小于胎龄儿发生的危险因素及其防治策略的探讨

　　小于胎龄儿 ( SGA) 是指出生体质量在同胎龄平均体质量的第 10 个百分位以下新生儿。其出生时体质量、身高都落后于正常新生儿，但生后可出现追赶生长，多在 2 年内完成，其中大多数在生后 6 个月内达到同龄儿童正常水平。约 87% SGA 生后第 1 个月开始出现追赶生长，约 13% 的患儿追赶生长不明显，到 2 岁时身高仍不能实现追赶生长，其达到正常身高的可能性将会降低。临床研究表明，15%的 SGA在 4 岁时仍有矮身材，7. 9% 在 18 岁时仍为矮身材。有低出生体重病史的成年人患原发性高血压、糖耐量异常、非胰岛素依赖性糖尿病、心血管疾病、高三酰甘油血症以及高密度脂蛋白降低 ( X 综合征) 的患病率相对较高。
　　1 小于胎龄儿的研究现状
　　小于胎龄儿是围产儿死亡的主要原因之一，死亡率较出生体重正常的围产儿明显增高，不仅会影响胎儿期的发育，而且会影响儿童期和青春期的身体发育，甚至与心血管疾病和糖尿病等疾病的发生有关，近年来，小于胎龄儿愈来愈受到医学界的关注。发生小于胎龄儿的原因是复杂多样的，与影响胎儿宫内生长的病理性因素有关，小于胎龄儿可分为匀称型和不匀称型，匀称型的小于胎龄儿通常反映出早孕期胎儿问题，不匀称型的小于胎龄儿通常反映出胎盘问题，一般发生在妊娠最后的 2   3 月。目前，关于小于胎龄儿危险因素的研究一般较少考虑种族和胎儿性别等混杂因素。
　　2 影响小于胎龄儿发生的主要危险因素
　　小于胎龄儿受到妊娠期妇女人口特征、孕妇营养、生活习惯、妊娠期合并症和并发症以及胎儿父亲情况等因素的影响。
　　2.1孕妇的人口特征
　　孕母年龄35 岁可能是小于胎龄儿的高危因素； 孕母的种族影响的评估是复杂的，由于其包含有营养、环境、年龄、产次、孕母身高、体重、社会经济地位以及抽烟等因素的影响，目前已有大部分研究发现不同种族人群中胎儿出生体重不同。一些研究表明，美国黑人相对白人孕妇小于胎龄儿患病率高。印度和亚洲妇女发生小于胎龄儿的概率较高。新加坡学者报道，印度小于胎龄儿的患病率小于马来西亚和中国，Thompson 等报道以人口百分位作为标准，出生于新西兰太平洋岛的小于胎龄儿较白人患病率低。产次也是相关因素之一。研究表明，初产妇发生小于胎龄儿的风险较经产妇高( OR =1. 3  2. 1) 。孕母的社会经济地位可能与小于胎龄儿相关，在经济贫困的人群中，小于胎龄儿患病率是增加的，但考虑已知混杂因素，社会经济地位可能不是发生小于胎龄儿的重要相关因素。据 Raati-kainen 等报道，未婚同居者和单亲母亲小于胎龄儿患病率较高。孕母身高、体重也是相关因素，身高矮小、体重指数 ( BMI)   20 的孕母小于胎龄儿发生风险高，同时，那些发生小于胎龄儿的妇女较胎儿体重正常的妇女体重轻。有研究发现，孕妇本身为出生低体重，其子女发生小于胎龄儿增加 4. 7 倍。
　　2. 2孕期暴露
　　吸烟在发展国家是发生小于胎龄儿的重要危险因素。大量酒精摄入可引起出生低体重、早产、先天畸形和胎儿酒精中毒综合征，7 项研究中，仅有 1 项研究发现少量或适量饮酒与发生小于胎龄儿有关，其中 3 项研究发现少量或适量饮酒对小于胎龄儿有保护作用。使用非法药物与小于胎龄儿有相关性，在孕前和孕期每周至少使用一次大麻者其胎儿体重较未使用者轻 216 g； 使用可卡因与胎儿出生体重有相关性，Schempf 等报道使用可卡因的母亲胎儿体重减轻 142 g，Bada 等发现孕母使用可卡因可使小于胎龄儿患病增加 2 倍。
　　2. 3 孕妇的饮食
　　咖啡因的摄入与孕母发生小于胎龄儿相关，每天摄入 200  299 mg 咖啡因的孕母发生小于胎龄儿的风险比为 1. 5，每天摄入  300 mg 的孕母发生小于胎龄儿的风险比为 1. 4。孕期摄入绿叶蔬菜对胎儿出生体重有积极作用，印度有研究显示，在孕 28 周食用水果或至少每 2 天摄入一次绿叶蔬菜的孕母小胎龄儿的发生有减少趋势。丹麦研究者发现，饮用牛奶与小于胎龄儿的发生呈负相关。法国研究者发现每周食用2 次鱼类的孕母可减少小于胎龄儿的发生。Cochrane 系统性回顾研究发现，多种微量元素的补充可减少小于胎龄儿的发生。随后的 3 项研究发现，多种微量元素相对单纯补充铁、叶酸或单纯补充叶酸，胎儿出生体重略有增加。
　　2. 4 妊娠合并症
　　孕母合并慢性高血压与小于胎龄儿有关； 孕母患有糖尿病发生小于胎龄儿的概率取决于血管病变的情况。研究发现，合并血管病变者发生小于胎龄儿者增加 ( OR =6. 0)； 患有抗磷脂综合征的孕母发生小于胎龄儿的风险增加； 患有系统性红斑狼疮的孕母发生小于胎龄儿风险增加； 孕母合并哮喘者与发生小于胎龄儿有关 ( OR =1. 2  1. 5) ； 甲状腺功能亢进的孕母病情未控制者和病情控制良好者较正常孕母发生小于胎龄儿风险均增加 ( OR = 9. 24  2. 36) ； 孕母患有克隆病和溃疡性结肠炎可使小于胎龄儿增加； 孕母患有心脏病对胎儿的影响取决于心脏损害的严重程度。
　　2. 5 妊娠并发症
　　研究显示孕母发生妊娠剧吐与发生小于胎龄儿有相关性。研究显示，妊娠剧吐的孕母的妊娠结局与孕母体重增加有关，孕母体重增加 7 kg 以上者小于胎龄儿发生不增加，孕母体重增加小于 7 kg，发生小于胎龄儿的风险增加； 孕早期阴道出血量少者发生小于胎龄儿不增加，阴道出血严重者发生小于胎龄儿增加 ( OR = 2. 6) 。胎盘早剥的孕母发生小于胎龄儿风险增加。妊娠期高血压疾病的孕母在  37 周分娩者发生小于胎龄儿增加，   37 周分娩者小于胎龄儿患病不增加。有研究显示，羊水过少可显著增加小于胎龄儿发生。小于胎龄儿的新生儿在成年后发生非胰岛素依赖性糖尿病明显多于正常出生体重者，其发展过程与胰岛素抵抗有关。另有学者发现小于胎龄儿与表观遗传修饰有关。
　　2. 6 孕母既往孕产史
　　孕母以往流产2 次者发生小于胎龄儿的风险增加 ( OR =1. 41) ； 孕母以往妊娠有小于胎龄儿病史者再次发生的风险增加； 既往有死产史的孕母发生小于胎龄儿的风险亦增加，分娩孕周  37 周者较正常孕母发生小于胎龄儿的增加 ( OR =2. 1) ，分娩孕周于 32   36 周小于胎龄儿患病率亦增加 ( OR =3. 8) 和分娩孕周   32 周发生小于胎龄儿增加 ( OR =6. 3) 。
　　2. 7 父系因素
　　研究发现，父亲身高越高，胎儿出生体重呈增长趋势。最新的丹麦研究发现，父亲的出生体重与新生儿的出生体重有关，父亲出生为小于胎龄儿，其子女发生小于胎龄儿的风险增加 ( OR =3. 5) 。
　　3 产前诊断小于胎龄儿的方法
　　根据末次月经明确胎龄，月经周期不规则的孕妇需通过孕早期超声检查顶臀径或胎儿双顶径推算胎龄，正确评估胎儿的宫内生长情况； 仔细询问孕妇病史，及时发现可能引起小于胎龄儿的高危因素，孕期检查监测孕妇的子宫高度和体重； 超声扫描观察胎儿双顶径、腹围评估胎儿大小，多普勒检查脐主动脉及子宫动脉血流速度比值、胎儿大脑中动脉和脐动脉波动指数来预测胎儿生长情况。有学者报道，IVF 妊娠的孕妇在早孕期顶臀径比同孕周的正常胎儿小 2   6天，子宫动脉多普勒异常者小于胎龄儿的发生率增加，可通过子宫动脉血流的情况监测胎儿； 应用生长因子和激素以及胎儿胎盘蛋白监测胎儿，包括表皮生长因子、胰岛素样生长因子、甲状腺激素、皮质醇和促肾上腺皮质激素、胎盘泌乳素、尿雌三醇、羊水或母血甲胎蛋白及母血妊娠相关血浆蛋白； 检测母血姊妹染色单体互换频率，血清生长激素异构蛋白来预测胎儿生长情况，检测脐血染色体、酸 － 碱平衡的改变、胰岛素、甘油三酯、氨基酸以及促红细胞生成素来评估胎儿。
　　4 小于胎龄儿的防治措施
　　降低小于胎龄儿的发生，避免由此引起的不良妊娠结局是目前的首要任务。孕期检查中，需加强产前对孕妇的监测和保健，早期识别高危孕妇，改善营养、纠正不良生活习惯，减少小于胎龄儿的发生。当小于胎龄儿已经发生时，应给予及时治疗，改善预后。首先左侧卧位休息，及时查找引起小于胎龄儿的原因，去除主观的高危因素； 改善子宫血流以增加胎盘绒毛间隙的血供，可使用肝素、硝酸甘油、等。对于临床治疗效果欠佳者应加强胎儿监护，适时终止妊娠，治疗过程中改善妊娠结局需要产科和儿科的共同协作努力来完成。产后给予及时治疗和康复训练将改善小于胎龄儿的健康状况，对小于胎龄儿应用生长激素已经取得一定的疗效。早诊断、早治疗是防治小于胎龄儿的根本措施。
　　5 研究展望
　　大部分研究所采取的小于胎龄儿标准为出生体质量在同胎龄平均体质量的第 10 个百分位以下新生儿。今后的研究需要考虑胎儿性别、种族等混杂因素，以避免身材小的胎儿纳入小于胎龄儿的范围，此类胎儿有较小的病死率。随访小于胎龄儿的患者，观察小于胎龄儿的预后，并研究小于胎龄儿的早期智力开发和有效的干预措施，减少小于胎龄儿成年后发生慢性疾病的可能性，另外，通过研究发现能在早期预测小于胎龄儿的生物标记并应用于临床，尽早干预，改善不良妊娠结局。