导致MHD患者血管钙化的危险因素探讨

　　目的分析维持性血液透析（MHD）患者的主动脉情况，探讨导致患者血管钙化的危险因素。方法选择114例MHD患者，行腹部侧位X线平片检查，计算患者的腹主动脉钙化（AAC）积分，按照积分结果将MHD患者分为无或轻度钙化组和中或重度钙化组，分别检测2组患者的总胆固醇、血清肌酐、血铁、全段甲状旁腺素、血糖、血钙、血磷等指标，计算校正钙，统计透析龄和年龄、性别构成等数据。采用Logistic回归分析MHD患者血管钙化的影响因素，将单因素分析P0.10的因素纳入多因素分析。结果114例MHD患者中，纳入无或轻度钙化组80例，中或重度钙化组34例。与无或轻度钙化组MHD患者比较，中或重度钙化组MHD患者的年龄较大，组间比较差异有统计学意义（P0.05）。单因素Logistic回归显示患者的年龄、校正钙和血糖水平与血管钙化可能有关（P均0.10）。把单因素分析P0.10的3个指标以及性别、钙磷乘积、PTH、透析龄纳入多因素Logistic回归分析，结果显示MHD患者的年龄、校正钙、钙磷乘积与血管钙化程度呈正相关（P均0.05）。结论MHD患者的年龄、校正钙、钙磷乘积是血管钙化的危险因素，降低患者的血钙水平可能是减轻患者血管钙化程度的重要方式。
　　【关键词】维持性血液透析；腹主动脉；血管钙化
　　在心血管系统的血管软组织中出现异常的矿质化现象称为血管钙化。在维持性血液透析（MHD）的患者中，血管钙化较为普遍。MHD患者经历的血液透析时间越长，出现血管钙化的几率越大。同时，由于心血管和瓣膜出现钙化现象而导致的MHD患者病死率大幅上升。据研究显示，终末期肾脏病的病死率与血管钙化有关[1].有学者利用腹部侧位X线平片对患者进行腹主动脉钙化的检测，结果显示其钙化和冠状动脉钙化有关[2].美国肾脏病基金会（KDIGO）在2009年曾表示，利用腹部侧位X线片代替CT对CKD 3~5期患者进行血管钙化水平成像检测是更为合理的[3].国内有关MHD患者合并血管钙化情况的研究较少。为此，本研究分析MHD患者的主动脉情况，探讨导致MHD患者血管钙化的危险因素，现报告如下。
　　对象与方法
　　一、研究对象
　　选择2016年6月至8月在我院血液净化中心行MHD治疗的114例患者。入组标准：透析时间超过3个月，每周2次透析，每次4 h,血流量200~250 ml/min,透析液流量500 ml/min,透析液钙浓度1.25~1.5 mmol/L.排除标准：甲状旁腺切除术后、心律失常、多发性骨髓瘤、淀粉样变性、恶性肿瘤或合并严重感染者。其中男68例、年龄（54.414.4）岁，女46例、年龄（54.912.8）岁。所有患者均已签署知情同意书。
　　二、检测方法
　　记录患者性别、年龄、透析龄。透析前、后分别抽取患者的空腹静脉血5 ml,利用Beckman Coulter Unicel Dxi 800免疫分析系统、Beckman Coulter Unicel Dxc 800生化分析仪、Sysmex XN-1000血细胞分析仪检测血常规、CRP、PaCO2、全段甲状旁腺素（iPTH）、血尿素氮、尿酸、血清肌酐、总胆固醇、LDL、血糖、总铁结合力、铁蛋白、血清铁、钙、钾、磷、白蛋白，计算转铁蛋白饱和度（TSAT）、尿素氮下降率（URR）、校正钙、钙磷乘积。其中校正钙的计算公式为：校正钙=血清钙0.02（40-白蛋白）。
　　三、血管钙化评分
　　于患者透析后的次日行腹部侧位X线平片检查。使用Kauppila等（1997年）报道的半定量积分法，测量患者的第1~4腰椎位置对应的腹主动脉后壁和前壁的钙化斑块长度，并进行评分：①钙化范围大于2/3的动脉壁长度为重度钙化，评3分；②钙化范围累及1/3~2/3动脉壁为中等钙化，评2分；③钙化范围小于1/3的动脉壁长度为少量钙化，评1分；④无钙化评0分。由同一位放射科医师进行所有X线片的审阅及评分。每例患者的腹主动脉钙化总积分（AAC）从0~24分不等。根据CORD研究中的分段方法，将AAC4分的患者纳入无或轻度钙化组，AAC 5~16分的中度钙化者及AAC 16分以上的重度钙化者纳入中或重度钙化组[5].
　　四、统计学处理
　　采用SPSS 22.0分析数据。符合正态分布的计量资料以s表示，采用t检验；不符合正态分布的计量资料用中位数（上、下四分位数）表示，组间比较采用秩和检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用2检验。影响因素采用Logistic回归分析，将单因素分析P0.10的因素纳入多因素分析。P0.05为差异有统计学意义。
　　讨论
　　慢性肾脏病患者出现最多的并发症是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD），而血管钙化是骨异常的其中一种主要表现，血管钙化的发生几率会由于患者肾脏功能的减退而不断升高。在MHD患者中，血管钙化的出现频率较高，按照患者血管壁出现钙化的位置分为心脏瓣膜钙化、中膜钙化、内膜钙化以及钙化防御。终末期肾病患者出现动脉钙化的位置主要集中在血管壁的中膜和内膜上。其中，中膜的钙化位于血管壁中膜的内弹力层，该层存在的磷灰石和晶体钙的线性沉淀是其钙化的关键特征，而内膜钙化主要和患者机体的闭合损伤、斑块形成和炎症相关，具有局限性。现阶段，由于血管钙化的治疗比较困难，所以大部分的治疗措施都着重于预防。由于血清钙不能够代表患者的实际血钙水平，所以选择校正钙来计算患者体内的血钙水平，患者体内的血钙水平和校正钙呈正相关。Inaba[5]的研究结果显示，MHD患者的血钙水平是血管钙化的独立影响因素。此外有研究指出，MHD患者的iPTH水平、透析龄、血糖、血磷、血钙、钙磷乘积、年龄均和患者的血管钙化程度有关[6-7].本研究也显示，MHD患者的校正钙和年龄与血管钙化程度呈正相关，和既往的研究一致。
　　血磷水平的控制是患者治疗过程中的关键，根据肾脏病预后质量倡议（K/DOQI）指南：透析患者或肾小球滤过率低于15 ml/（min1.73 m2）者的血磷水平要尽量控制在1.13~1.78 mmol/L,血钙水平保持在0.88~1.38 mmol/L的常规低限，钙磷乘积应低于4.44 mmol2/L2.对于患者可能会出现的甲状旁腺功能亢进应适时、有效地使用骨化三醇，透析充分、改善机体脂质的异常代谢和慢性炎症同样是防止患者血管钙化的重要方法。
　　与既往研究不同的是，本研究中患者的透析龄、iPTH、血磷水平与血管钙化无关。这可能是由于本研究中选择的患者职业大部分为农民，而且医院地处广东省的山区，患者由于收入水平、交通问题、报销形式等原因造成透析不够充分，透析频率平均为3.4日/次，与城市MHD患者的2.33日/次存在明显的差距。此外，由于对患者的治疗采取的口服磷结合剂疗效较弱，导致患者的血磷普遍升高，因此患者的血磷水平和患者的血管钙化无关。日后研究将增加样本量及透析参数指标，或者合并采用其他检测方法，以更准确地反映问题。
　　综上所述，在MHD患者中，血管钙化的现象较为普遍，利用腹部侧位X线平片能够较好地检测血管钙化的情况。MHD患者的年龄、校正钙、钙磷乘积是血管钙化的危险因素，降低患者的血钙水平可能是减轻患者血管钙化程度的重要方式。
　　参考文献
　　[1]Nolan CR.Strategies for improving long-term survival in patients with ESRD.J Am Soc Nephrol，2005，6（Suppl 2）：S120-S127.
　　[2]Bellasi A， Ferramosca E， Muntner P， Ratti C， Wildman RP， Block GA， Raggi P.Correlation of simple imaging tests and coronary artery calcium measured by computed tomography in hemodialysis patients.Kidney Int，2006，70（9）：1623-1628.
　　[3]Kidney Disease： Improving Global Outcomes （KDIGO） CKD-MBD Work Group.KDIGO clinical practice guideline for the diagnosis， evaluation， prevention， and treatment of Chronic Kidney Disease-Mineral and Bone Disorder （CKD-MBD）. Kidney Int Suppl，2009，8（113）：S1-S130.
　　[4]Verbeke F， Van Biesen W， Honkanen E， Wikstrm B， Jensen PB， Krzesinski JM， Rasmussen M， Vanholder R， Rensma PL； CORD Study Investigators.Prognostic value of aortic stiffness and calcification for cardiovascular events and mortality in dialysis patients： outcome of the calcification outcome in renal disease （CORD） study.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6（1）：153-159.
　　[5]Inaba M. Importance of abnormal bone metabolism in the acceleration of atherosclerosis in hemodialysis patients//Chronic Kidney Diseases-Recent Advances in Clinical and Basic Research. Switzerland： Karger Publishers， 2015， 185： 15-21.
　　[6]吳瑕，孙本贵. 正常范围血清高磷浓度对慢性肾脏病患者心血管钙化的影响. 新医学，2010，41（11）：732-734，761.
　　[7]涂曦文，彭佑铭，唐东兴，谭太发，李丽文. 维持性血液透析患者血管钙化及相关因素分析. 中国动脉硬化杂志，2015，23（6）：613-616.