讨论食道超声引导下小儿房间隔缺损微创封堵术的手术护理

　　随着杂交手术概念的引入, 先心病已由单纯的外科学治疗转向多科治疗模式。经胸微创封堵技术是经胸部小切口, 在心脏正常跳动下, 借助食道内置超声心动监测, 应用特制的输送装置, 将封堵器直接安放于心脏缺损部位, 以达到治疗的目的。近年来, 这项技术在小儿先天性心脏病中的应用得到迅速发展。本院2014 年8 月~2015 年10 月采用此方法治疗28 例ASD 患儿, 现将手术护理报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料
　　选取本院2014 年8 月~2015 年10 月进行治疗的28 例ASD 患儿, 其中男 13 例, 女 15 例, 年龄最大6.9 岁,最小1.3 个月, 平均年龄(2.21.6) 岁。
　　1. 2 手术方法
　　所有患儿均在食道超声引导下行微创房间隔缺损封堵术。患儿全身麻醉, 气管插管, 平卧位, 垫高胸部, 行食道超声( TEE ) 检查, 进一步评估心脏结构畸形的情况, 再次评估ASD 大小及与邻近结构的关系。经胸骨右缘第4 肋间切口2~3 cm, 入右侧胸腔放入微创肋骨牵开器, 切开心包显露右心房。4-0 编织线悬吊心包 , 在TEE 引导下选择合适穿刺位置, 用5-0prolene 缝心房表面双层荷包线, 并用阻断管固定。插入套管穿刺针, 在TEE 引导下引入金属导丝,建立轨道。沿导丝将动脉鞘管置入, 确认鞘管位置后, 退出导丝, 在TEE 监测下沿鞘管将安装好的封堵器输送鞘缓慢推入, 送封堵器至左心房, 打开左心房侧伞回撤至房间隔的左房侧, 然后固定输送杆继续回撤鞘管, 打开封堵器的右房侧伞, 使封堵器夹在房间隔两侧;轻轻推拉测试输送导丝,在TEE 下观察封堵器位置是否正确、周围是否存在残余分流、各瓣膜开闭是否有影响。若存在型号或位置不满意, 则重新回收封堵器并再次重复安置, 直至满意, 彻底释放封堵器, 退出输送装置, 结扎心房荷包线, 用鱼精蛋白中和肝素,膨肺关胸, 可不放置胸腔引流管。
　　1. 3 护理方法
　　1. 3. 1 术前准备
　　1. 3. 1. 1 一般护理术前1 d 访视患儿, 充分了解患儿病情和手术方式, 评估患儿心理, 消除其生疏及恐惧感, 以简单确切、易懂的语言向患儿和家长介绍手术室环境、手术注意事项及先进的设备及精湛的技能, 针对性地、耐心地解答患儿及家长提出的问题, 使患儿及家长感到有安全感和信赖感。
　　1. 3. 1. 2 手术物品准备充分做好术前准备工作, 认真检查各仪器设备, 保证功能良好, 掌握手术程序和器械要求。完善物品准备, 常规准备开胸包、体外循环用物、胸骨锯、以备紧急开胸使用, 各型号封堵器及鞘管, 专用胸骨牵开器,5-0prolene, 阻断管2 根, 肝素水1000 ml, 20 ml 注射器1 个、除颤仪及一次性体外除颤电极片、温毯机等。
　　1. 3. 2 术中护理
　　1. 3. 2. 1 手术在百级层流手术间进行, 严格无菌操作, 尽量减少人员走动, 避免切口感染。
　　1. 3. 2. 2 麻醉诱导配合因诱导期要求时间短、平静、心血管状况稳定, 因此, 严格核查患儿身份信息后可给予异氟醚吸入或在患者等候区遵医嘱肌内注射氯胺酮后迅速将患儿抱入手术间, 使其迅速意识丧失, 以便完成气管插管。
　　1. 3. 2. 3 患儿低体温的预防婴幼儿保持体温稳定的能力较差, 手术环境的温度过低, 小儿将发生机体御寒反应, 环境温度过高, 将影响小儿机体代谢, 发生耗氧及耗能等不良影响。因此, 术前30 min 调节室24~26  , 将手术床上的变温毯温度调至40  , 并备好暖风机, 调节温度至38~43  ,术中持续监测肛温, 避免术中发生低体温, 即使接送过程中也要保持适当的温度。
　　1. 3. 2. 4 患儿皮肤护理患儿取仰卧位, 头颈下垫C 形或硅胶头垫, 在患儿受压部位应用啫喱垫, 骶尾部及脚跟粘贴防压疮泡沫敷料, 并保持患儿皮肤及床单元清洁干燥, 因患儿年龄小, 皮肤娇嫩, 应注意动作轻柔, 避免损伤皮肤。留置尿管操作前于骶尾部放置纱布, 操作后去除, 避免消毒时消毒液过多流至骶尾部致皮肤潮湿等刺激, 预防皮肤压疮的发生。因全身麻醉后患儿眼睛无法自主闭合, 眼睑外覆盖纱布并固定, 避免患儿角膜干燥及异物进人。
　　1. 3. 2. 5 在右锁骨中线第4、5 肋间、左侧腋后线第12 肋区域粘贴一次性体外除颤电极片, 与皮肤贴实固定, 避免电极片与皮肤接触面积减少或脱落, 造成除颤失败。将各种管线整理好, 避免术中管线脱落导致意外。
　　1. 3. 2. 6 出手术室前, 要彻底吸除气管及肺内痰液及胃内积液, 待动静脉压及左房压稳定后, 再护送回重症加强护理病房(ICU), 运送途中须不间断地提供氧, 监测心电图, 防止缺氧及心律失常。
　　1. 3. 2. 7 微创手术切口小, 器械护士在手术配合时注意力要与手术医师同步, 手术操作配合快速准确。根据手术进程及时准备封堵器材, 将封堵伞及鞘管放入肝素水中, 用20 ml注射器反复注射, 排气。根据术者要求, 置入封堵伞固定滑线。保持台面整洁, 物品准备齐全固定位置。便于及时应对突发问题, 若封堵操作不能完成, 应迅速准备进入常规开胸手术程序。
　　2 结果
　　28 例患儿均顺利完成手术, 术后恢复良好, 复查心脏超声均未发现明显残余分流, 瓣膜功能正常, 未见其它并发症。
　　3 讨论
　　食道超声引导下小儿微创房间隔缺损封堵术不需要体外循环过程, 无心脏缺血再灌注损伤, 一般不需要输血和血液制品, ICU 滞留和住院时间明显缩短。这不但减轻了患儿的创伤, 而且节约了大量的医疗资源;与经皮介入治疗相比较,该方法没有年龄、体重和外周血管条件的限制, 没有放射性辐射, 适应证更宽泛。
　　手术室护理技术的密切合作是该项技术顺利开展的保证, 随着微创心脏外科手术的发展对手术护理技术要求更高,手术护理通过术前心理护理, 术中体温管理、体位、皮肤护理、物品及感染控制管理等措施减少并发症的发生, 以确保手术顺利完成。