超说明书用药合理性评价

　　循证药学(Evidence-based Pharmacy，EBP)是指临床药师通过系统搜集文献，评价药物研究的证据(文能，获得药物疗效、安全性、经济性等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践的方法和过程，是90年代医药学信息领域的重大进展，是临床药学实践的决策方法之一。
　　超说明书用药又称超范围用药，美国卫生系统药师协会将其定义为:临床实际使用药品的适应症，给药方法或剂量不在具有法律效力的说明书之内的用法，包括年龄、给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同的情况。有报道显示，超说明书用药在临床上普遍存在且静脉给药中大量存在。本文着重概述运用循证药学原则在超说明书用药合理性评价中的作用。
　　1循证药学的概念及作用
　　20世纪90年代初期，国外学者首先提出循证医学(Evidence-Based Medicine EBM)概念，以证据为基础的循证医学被提出后，人们很快意识到医学模式也从临床医学逐渐扩大到医学、药学各个领域。药物治疗是临床医学干预最重要的手段，尤其需要循证。利用证据评价一些可能存在问题的药物疗法得到较为明确的结论以促进合理用药，在实际工作中利用目前最佳的证据评价处方，为临床提供高质量的药学服务。
　　循证药学作为循证医学的一个分支学科，其概念在上世纪90年代末期被提出，1997年英国皇家药学会(RPSGB)提出:促进药学中的循证实践将为药学服务开辟新纪元;1998年Etmisnan M等学者提出循证药学或循证药物治疗学(evidence-based pharmacotherapy)就是以证据为基础的临床药物治疗学，其核心内容和基本精神就是寻找证据、分析证据和运用证据，以做出科学合理的用药决策;国外学者普遍定义为:循证药学是指临床药师通过系统收集文献，评价药物研究的证据(文能，获得药物疗效、安全性、经济学等方面的研究资料，评估其在制定合理用药方案中的作用，并以此做出临床药物治疗决策的临床实践的方法与过程。国内学者多数采用该定义。
　　随着循证药学的研究不断深入，现已广泛运用于药物治疗环节的各个方面，包括基本药物遴选及新药准入、药物临床试验、药物疗效评价、指导临床药学实践、指导药物经济学评价、药学信息收集与评价等方面。
　　2超说明书用药现状及合理性评价的重要性
　　药品说明书是药品信息最基本、最主要的来源，指导临床医生正确用药和患者自我药疗的主要依据，是国家食品药品监督管理总局审核批准的具有法律效力的文件。由于药品说明书更新较慢，特殊人群用药研究较少，以及医师或药师主观原因等因素，导致约20%的医疗机构处方存在超说明书使用情况，其中占比最高的是抗惊厥药物(74%)，其次是抗精神病药物(60%)和抗生素(41%)且在特殊人群中更高。英国利物浦妇女医院的研究显示，该院孕妇用药中58%的药品品种和55%的用药医嘱属于孕妇慎用或禁用;儿科患者超说明书和超注册用药的比例约为50%;老年患者高达84%。提示超药品说明书用药在临床上普遍存在。
　　随着药学服务的不断发展，药师通过审核评价医师处方用药合理性，参与临床治疗决策的制定保障患者安全合理用药。但是传统药师审方多依靠日常工作中日积月累的经验及遵循药品说明书的有关信息对医生处方进行合理性评价，对于超说明书用药传统审方评价直接归为不合理用药范畴，进而引起医生和药师之问的矛盾，也加剧患者对医生的不信任。现阶段对于超说明书用药我国还没有统一规范的管理条例，医疗纠纷导致责任分配不明确，从而增加患者、医务人员及公共医疗安全的风险。一项对英国利物浦妇产科医院17000张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在说明书之外的用法，但绝大多数被认为是安全的，并且有时超说明书用药代表了最合理的循证医学治疗。如童荣生等报道美罗培南在用于难治性耐药菌感染时应采用美罗培南3h连续静脉滴注，与药品说明书上每8h一次的用法不同。因此对于超说明书用药合理性的正确评价对于缓解医患关系，减少患者、医务人员风险，提高医疗机构医疗服务水平，促进医药事业的发展具有重要意义。
　　3循证药学与超说明书用药评价
　　3.1收集超说明书用药信息:利用循证药学原则对超说明书用药进行合理性评价，首先需要收集超说明书用药资料信息。随着医学事业的发展更新，临床治疗已经按照疾病的发生发展规律进行专科性治疗，临床医师主要从事一类疾病的诊治工作。临床药学服务参与临床治疗方案的制定还处于探索发展阶段，为更好与临床治疗相结合，共同为提高医疗服务水平努力，临床药学服务也需要进行专科化发展，因此对于超说明书用药信息的收集需要对不同专科的用药情况进行不同的分类整理，以利于针对性地寻找临床用药证据，全面准确收集用药信息。
　　3.2收集临床用药信息及治疗经验:循证药学的核心之一为收集药物使用相关证据及药物使用信息，由于药品使用具有专科性，并且由于地区差异、各医疗机构医疗水平差异，超说明书用药使用情况与当地医疗水平或医疗机构医疗水平及处方医生对于药物的理解不同而有一定差异。文献报道的大样本，双自法制定的实验统计数据也是在一定的地域环境条件、不同的专科患者、不同的医疗水平条件下进行的，那么按照传统循证药学原则通过检索药物治疗信息有关的关键词则较难收集到适合当地医疗水平及医疗状况的用药信息。因此在收集超说明书用药信息时，一方面需要通过检索国内外权威数据库寻找超说明书用药的证据材料，另一方面需要有意识地检索与当地医疗水平及地域环境较为类似的实验研究结论。也可以结合当地医疗资源开展一定的随机对照实验，对超说明书用药情况进行药学理化性质测定及临床使用情况监测，为超说明书用药合理性评价提供参考证据。
　　3.3评价信息的真实可靠程度:对于数据库检索到的文献进行真实性、重要性和实用性评价，主要指标包括实验是否进行了随机分配隐藏，是否采用双自法和基线是否可比。对于设计实验研究得到的证据主要是评价实验过程设计是否合理，是否进行随机对照实验，实验数据是否具有代表性，差异是否具有统计学意义，实验结果与文献检索结果的差异性比较等方面评价测得的实验数据的可靠性。选择出较为可靠的证据材料对超说明书用药进行合理性评价。
　　3.4超说明书用药合理性评价:结合临床用药经验及收集到的可靠、最佳证据对超说明书用药的合理性进行评价，并将评价为合理用药的用药方案应用于医疗实践，考察其应用是否存在风险或效益以及治疗取得一定的效果是否会因患者体质不同存在一定的差异，最终评价出合理的超说明书用药方案。对评价为不适宜的超说明书用药方案，根据评价过程中检索的文献报道及设计的基础实验研究结果，结合临床治疗情况完善修改药物治疗方案，寻求较为合理的用药方案。
　　3.5评价效果:超说明书用药在临床实际工作中大量存在，实际工作中出现的超说明书用药情况不能笼统归结为不合理用药，超说明书用药的合理性评价是临床药学工作的重要组成部分。已有报道显示，运用循证药学原理对超说明书用药情况进行合理性评价具有实际意义。胡忠杰等报道运用循证药学原理对抗菌药物合理使用进行评价，结果显示如下内酞胺类抗生素按说明书要求多数需要每天2次或每天3次给药，通过循证药学评价证实了下内酞胺类抗生素每天1次给药的优越性，氨基糖有类抗生素每天1次给药方案在一些国家或地区作为常规给药方法，与说明书上规定的每天2次或3次给药方案有所不同，刘建平等也将循证药学运用于药品不良反应评价，增强药物不良反应评价的方法及因果推断的原则、方法和确定性强度。
　　4结束语
　　循证医学被提出后广泛运用于医学各领域，循证药学应运而生，并广泛运用于药物治疗的各个环节。超说明书用药是临床药学工作中遇到的常见问题，现阶段我国乃至世界都没有形成一个超说明书用药统一规范的管理评价意见，不同医疗水平条件会出现不同类型的超说明书用药情况，并且由于药品说明书自身具有局限性、滞后性以及医师对于药物知识的更新程度不同，社会其他因素的影响导致超说明书用药情况普遍存在。提高药师审方的工作能力，提升药师在药学服务中的话语权，促进临床合理用药，保障患者用药安全，运用循证药学的思想理念和研究方法是评价超说明书用药合理性的有效途径。