PRSS治疗早发幼儿型进展性脊柱侧弯

　　毕业论文
　　作者：庞晓东，叶启彬，彭宝淦，匡正达，曹燕
　　【关键词】  幼儿脊柱侧弯； 进展性； PRSS
　　Abstract：［Objective］To determine the effectiveness and results of the PRSS instrumentation in providing and maintaining scoliosis correction while allowing spinal growth in young children.［Method］Since June 2000,23 patients with progressive early onset juvenile scoliosis underwent one stage PRSS procedure without fusion.Analysis included age at surgery,measured changes in scoliosis angle,spinal growth and complications.［Result］The mean follow-up period was 2.8 years,more than 5 years in 5 cases.The scoliosis improved from average 80.7  to 30.5  after initial surgery,with a corrective rate of 62.2% and the scoliotic curve in latest follow-up was 34.7 ,compared with post-operation（P 0.05）indicating no significant loss of correction.The length of the growth of instrumented spine was 13.3 mm.No sever complications in the series.［Conclusion］The PRSS which dispenses without bony fusion is a safe and an effective instrumen for management of juvenile scoliosis.It provides and maintains desirable scoliosis correction in one stage procedure,while allowing spinal growth.
　　Key words：juvenile;  scoliosis;  PRSS
　　1  PRSS装置的应用（图1）
　　本组23例均用PRSS进行矫治，手术时，PRSS的钉钩钉固定在椎板上，从而减少脱钩危险。然后上下端椎板上的钉钩均用横位连接体连接。板棍放在凸侧，圆棍安放在凹侧并用上下横位连接体联结，组成1坚强的矩形矫正装置，在下位连接体下方棒尾预留出1段长度以满足病人脊柱纵向长高。板棍从凸侧对脊柱侧弯施以矫正力，术中无纵向撑开力，不致发生截瘫。整个装置仅上位连接体处固定，而板棍及圆棍下端不固定，可随儿童生长延伸，手术时不需植骨。
　　图1PRSS矫正脊柱侧弯示意图，板棍放在凸侧进行侧推矫正，圆棍放在凹侧，形成框架结构进行脊柱矫形
　　2  临床资料
　　3  治疗结果
　　4  讨  论
　　4.1  10岁以下早发进展性（EOS）脊柱侧弯的治疗进展与问题
　　对于10岁以下幼儿进展性脊柱侧弯治疗已有很多报道，如支具矫形，脊柱融合术，生长棒技术，前路铆钉生长调控技术，肋骨假体胸廓成形技术（VEPTR）等。但至今仍没有取得突破性进展。表1  主弯侧弯角度术后和随访时比较（略）
　　图2患者，女，4岁，进展性幼儿型脊柱侧弯，支具治疗无效  图2a手术前X线显示脊柱胸段向右侧弯，Cobb s角45 ;图2b用PRSS手术矫正到6 ;图2c、2d手术后5年随访X线片角度无丢失，板棍下端随脊柱生长上移滑达4.5 cm;图2e术前外观；图2f 2g手术后外观明显改善
　　4.1.1  支具矫形及融合技术
　　Kahanovits等〔7〕认为：如幼儿侧弯角小于35 ，肋椎角小于20 ，应用Milwaukee支具可取得较好的预后，如果侧弯角度大于45 ，肋椎角大于20 ，最终需行脊柱融合术，且幼儿配戴支具困难，易发生压疮，并且影响胸廓发育。早期的后路融合后,由于不能控制前方椎体的不正常生长可发生曲轴现象，此后又出现前后路融合，此法限制了脊柱和胸廓的发育，并且对肺功能有害。
　　Thompson,GH等于2007年4月对生长棒技术治疗重度EOS的结果进行总结，证明对控制EOS脊柱侧弯畸形进展和改善肺功能有效，并允许脊柱继续生长。他们用此法治疗了28例，手术时平均年龄10岁，平均每6 10个月手术延伸1次内固定，平均随诊6年，结果见表3。表3  生长棒技术治疗幼儿脊柱侧弯结果（略）
　　4.1.3  垂直撑开扩展胸廓的钛肋骨假体技术（vertical expandable prosthetic titanium rib,VEPTR）〔5〕
　　4.2  国内的生长棒技术-PRSS技术的矫正原理
　　针对目前国外对于生长发育期幼儿及儿童的矫形的单或双生长棒系统和VEPTR系统均采用纵向撑开矫形，有过矫致截瘫危险,并且需多次手术矫正以适应患儿脊柱的继续生长发育,使患儿遭受多次手术痛苦和患儿家庭承担更多的医疗费用,并发症多，而且最后还需植骨融合的现状。国内目前采用治疗生长发育期儿童脊柱侧弯的新型矫正装置-脊柱侧弯板棍矫正装置PRSS，其矫正原理与国外完全不同，其是用钢板提供侧推力来矫正脊柱畸形，术中无撑开力，故脊髓不致牵拉损伤。在板棍放入后，能在术后对脊柱侧弯椎体的两侧终板产生生物力学调控作用，即在每个畸形椎体凸侧发生压力，而在凹侧产生牵张力，此作用在X线上可见到脊柱侧弯处椎间隙术前凹侧窄，凸侧宽现象在放置PRSS后而发生逆转〔9〕（图3）。根据Hueter-Volkmann定律〔10〕，压应力可抑制骨骺软骨生长，张应力可刺激骺软骨生长，PRSS放置后在侧弯椎体两侧发生的不对称应力可引起椎体两侧软骨终板不对称生长发育，从而使脊柱生长变直。PRSS的这1矫正原理可通过RT-PCR方法观察试验动物终板压应力侧和张应力侧的X型胶原RNA的表达及光弹试验等实验研究证实〔11 13〕。压应力侧X胶原表达增加，提示该侧软骨终板处的软骨细胞分化、软骨内骨化及退变的过程均提前和加速，从而抑制该侧椎体终板的发育。而张应力的1侧X胶原的表达无明显变化，光弹试验证明PRSS放置后压力在侧弯凸侧明显增加，凹侧减少。
　　4.3  PRSS治疗10岁以下幼儿进展性脊柱侧弯的结果分析
　　本组用PRSS1次矫治脊柱侧弯后，通过调控脊柱两侧不对称应力使大多数病例侧弯矫正得以维持，无明显矫正丢失。使侧弯发展势头明显得到遏制。其结果和Akbarnia报告用双根生长棒，用多次（平均每6个月1次）手术去延长生长棒所得到的结果大致相同。
　　5  结  论
　　PRSS是我国自主设计的1种治疗10岁以下的幼儿脊柱侧弯的安全、有效方法。该装置通过侧推矫正原理，术中无撑开力，避免了其他治疗系统因过度撑开矫正引起脊髓牵拉损伤的并发症，通过1次手术即可矫正侧弯和在生长期维持矫正，不影响幼儿脊柱生长，避免多次手术，不需植骨融合，是1种较理想的治疗幼儿脊柱侧弯的矫正装置。当然还需更长时间随诊，直至患儿达到骨发育成熟的资料，以进1步全面评价其长期疗效。
　　【参考文献】
　　〔3〕 Akbarnia BA,Carthy R.Pediatric Isola instrumentation without fusion for the treatment of progressive early-onset scoliosis Spinal instrumentation techniques［M］.Vol