关于血液学教学质量现况的调查和评估

　　血液学是内科学不可或缺的一个重要组成部分，其是以血液和造血系统为主要研究对象的一个分支学科，是各医学院校临床医学专业学生必修的课程。血液学理论课和见习课教学是医学生走向血液临床实践的铺垫和桥梁。但血液学也因专业性强，学生普遍反映难以掌握。本研究旨在调查目前血液学教学质量现状，试图进一步发现教学中存在的问题，以探讨提高血液学教学效果的方法和对策。
　　对象与方法
　　一、对象
　　2016 年4 月至9 月， 随机选取上海交通大学医学院2009 (大七)、2010 (大六)、2011 (大五)和2012 级(大四)临床医学专业355 位学生，包括法语八年制、英语八年制和五年制医学生。
　　二、方法
　　1. 研究设计：本研究自行设计调查问卷，对在上海交通大学医学院攻读临床医学专业的五年制及八年制医学生在血液学教学后进行问卷调查，了解血液学教学情况。
　　2. 问卷调查：问卷主要调查医学生的学习态度和方法、学习兴趣和对知识的掌握程度的评估及学生对教师的教学形式的接受程度等。
　　3. 统计学处理：采用SPSS 23.0 软件进行数据处理。定性资料采用构成比和率进行统计学描述;采用卡方检验，P0.05 时认为差异有统计学意义。
　　结果
　　一、一般情况
　　本研究共回收问卷355 份， 其中有效问卷311 份，有效问卷回收率87.6%。本研究男性136 人，占43.7%;女性175 人，占56.3%。回复的答卷中，八年制法语班共61 人，其中含2009 级八年制法语班14 人，2010 级八年制法语班14 人，2011 级八年制法语班17 人，2012 级八年制法语班16 人; 八年制英语班共122 人，其中含2009 级八年制英语班24 人，2010 级八年制英文班27 人，2011 级八年制英语班25 人，2012 级八年制英语班46 人;五年制中文班共128 人，其中含2011 级31 人，2012 级97 人。
　　二、学习态度和学习方法
　　根据调查结果，大多数医学生学习血液学态度端正，72.0%的同学认为血液学重要，理解掌握血液学的知识是为今后从事临床医学工作打下基础。另有19.3%的学生认为，学习的目的是为了能在考试中取得好成绩。还剩有8.7%的学生对学习血液学抱着无所谓的态度，认为只需考前复习，应付考试即可。
　　在学习方法上，50.5%的学生将上课听讲与自主学习相结合;而主要靠上课听讲的学生占总数的30.5%; 以自主学习为主的学生则占7.4%; 尚有11.6%的学生平时不学习，只到考试前才会复习。八年制学生倾向于自主学习，而五年制同学更注重于上课听讲(P0.01)。
　　三、教学形式
　　教学方法上，各年级学生都包括理论课和见习课，接受调查的学生中，有185 名学生接受过血液学以问题为基础的学习(problem-based learning，PBL)教学。
　　理论课上， 教师授课时结合临床案例讲解，并强调重点，课后提供多媒体课件供学生复习。八年制学生理论课大多采用双语教学，而五年制学生理论课以中文教学为主。
　　见习课主要内容为采集患者病史， 书写病史、也有小讲课和床边带教。分别有32.5%的学生认为见习课对理解血液学知识非常有帮助;55.3%的学生认为见习课对学习血液学比较有帮助。相应的，22.2%和49.2%的学生对见习课非常有兴趣和比较有兴趣，仅3.2%的学生对见习课不感兴趣。在接受过PBL 教学的183 名学生中， 分别有33.0%和58.9%的学生认为PBL 教学对学习血液学知识非常有帮助或比较有帮助。另外，21.6%和49.2%的学生对PBL 教学非常有兴趣或比较有兴趣。
　　四、学习兴趣和对知识的掌握
　　总体而言，11.6%的学生对血液学有兴趣，35.4%的学生对血液学比较有兴趣， 即共有47.0%的学生对血液学有兴趣，42.4%的学生对血液学兴趣一般，而10.6%的学生表示对血液学没兴趣。在对血液学没兴趣的原因中，对血液学没有兴趣的学生选择最多的是血液学本身很无聊，其次是学了没用，不想学，另有一部分学生认为老师上课方式不够吸引人或课时安排少，不能深入学习。对血液学知识理解程度的问题上，认为血液学容易理解的学生占总数的30.9%，28.0%的学生认为一般，而有高达41.2%的学生认为血液学知识比较难以理解或非常难以理解。上述41.2%的学生中，认为血液学知识难以理解的原因主要有缺乏临床实践(43.0%)、不理解血液学发病的病理生理过程(44.5%)、不理解骨穿涂片、流式细胞术、遗传学检测结果(42.2%)。10.9%和60.5%的学生对血液学教学总体非常满意或比较满意。
　　五、不同性别、学制及班级的学生对学习的兴趣和对血液学理解的比较本调查显示，不同性别的医学生对学习血液学的兴趣无统计学差异(P=0.618)。值得注意的是，五年制与八年制医学生相比较，在学习血液学的兴趣上， 五年制医学生比八年制医学生更有兴趣(P=0.012)，但两者在对血液学知识的理解程度差异无统计学意义(P=0.049)。在八年制学生中，法语班与英语班的学生在学习血液学兴趣(P=0.520)及对血液学知识的理解(P=0.694)差异无统计学意义(见表4、5)。各年级医学生对血液学的学习兴趣(P=0.354)及对血液学知识的理解程度差异(P=0.398)并无统计学意义。
　　讨论
　　血液学是各医学院校临床医学专业学生的必修课程。血液学教学的目的在于使医学生掌握扎实的血液学知识，引导其进行临床思维，为其走向临床提供理论基础， 同时培养医学生自主学习的能力，教会其主动学习，培养其在临床实践中不断学习和探索的精神。根据本调查结果，目前的血液学教学还可进行以下改进。
　　一、加强学生对血液学知识的掌握程度。
　　根据调查结果，73.4%的医学生认可学习血液学的重要性，学习态度端正。但对血液学感兴趣的学生尚不到半数(47.0%)，仅有30.9%的学生认为血液学容易理解。究其原因，首先，血液学专业性很强，涉及免疫学、病理学、遗传学等基础学科，理解血液学需要有良好的基础医学知识做铺垫，并且血液病的诊断往往需要行骨髓穿刺术等特殊的辅助检查， 而医学生不理解血液学的病理生理过程，以及没有能力解读骨穿涂片、流式细胞术、遗传学结果，是其难以学好血液学的主要原因。其次，大多数血液病，如白血病、骨髓增生异常综合征等不属于常见病，学生往往是在课堂上初次了解、接触到这些疾病，短时间内接受大量完全陌生的知识对医学生的理解力造成了较大的挑战。再次，血液科疾病本身较为抽象，相对其他具象化疾病，对学生而言，血液病更难以理解。另外，教学安排上，理论课课时紧凑，教师在有限的课时内无法深入解释也是原因之一。以上几点均造成了医学生较为普遍地认为血液学知识难以理解。
　　为使医学生更好地理解血液学知识，临床教师需调整其教学方法。针对血液学的特点，一方面，临床教师可在课上先用一部分时间复习相关基础医学知识，尤其是免疫学、病理学和实验诊断学中的相关部分，并在课堂上应针对难点，如造血系统、血细胞的发生分化等基础知识作详细、通俗的讲解，以帮助学生更好地理解血液病的发病机制。另一方面，教学上应更多地结合临床病例。教师可在讲授理论知识时结合一个具体的案例，使学生从临床实践的角度对血液病有初步的感性的认知，增加学生学习理论知识的兴趣，帮助学生理解理论知识。众所周知，临床见习教学是一个非常关键的医学教育过程，高质量的临床见习不仅可以加深医学生对理论知识的理解，还有利于培养学生良好的临床思维。因此，可考虑增加见习课床边带教的课时。在具体实施中，课前教师应让学生复习理论知识，做好准备，而后在见习课上，教师可针对一例典型病例，让学生采集病史，做体格检查，教学生解读辅助检查结果，引导学生作出诊断，探讨治疗方案，最后由教师归纳总结。尽量接触真实的患者，真实的病历资料，促使学生将学到的理论知识应用于实际，使学生从被动接受转换为主动思维，有助于加深对理论知识的理解，发现理论课上尚未解决的问题，更有助于培养学生的临床思维，临床能力。
　　二、提高八年制医学生上课听讲的积极性，促进五年制医学生自主学习的能力本调查显示，在学习兴趣方面，相较于八年制学生，五年制学生对学习血液学的兴趣更浓厚，而两者在对血液学知识的理解程度上无统计学差异。在学习血液学的学习态度上和学习方法上， 八年制学生更倾向于自主学习， 而五年制同学更注重于上课听讲。教学方法上，八年制和五年制学生的教学都包括了理论课、见习课，部分学生有血液学PBL 案例教学，两者区别主要在于理论课上，八年制学生教学以双语教学为主，五年制学生基本以中文教学。
　　笔者认为， 八年制学生因其培养的目标明确，在进入后期临床课程学习时，已有相当一部分学生开始考虑选择专业和导师的问题。因而，八年制学生在学习与心仪专业关系不大的学科时，很可能动力不足。相反，五年制学生面临激烈的保研、考研、就业竞争，他们更可能积极努力争取更好的成绩。在教学方法上， 八年制学生大多课时采用双语教学，使用外语教学使得专业性很强的血液学更难于理解。这可能是八年制学生在学习血液学时更倾向于自主学习的一个原因。之前已有研究显示，八年制学生个人学习能力优于五年制，这导致了最终两者在对血液学知识的理解上并无差异。
　　如何进一步提高八年制的教学质量，笔者认为学校和教师需引导尚在临床课程学习阶段的八年制学生学好每一门临床课程;教师在给八年制学生授课时需深入浅出地讲解，首先确保将大纲内需掌握的血液学知识清楚地阐明， 同时适当地加以拓展， 使八年制学生掌握基本的血液学外语词汇，提高八年制学生课堂学习的积极性。另外，请授课教师为医学生课堂表现打分，并作为平时成绩计入期末考核，也是激励医学生重视课堂学习的方式。对于更注重于上课听讲，自主学习较少的五年制医学生，教师上课可以尝试采用讨论式、启发式教学，给学生留下自己思考探索的空间，激发学生的学习兴趣，促进学生自主学习。理论课可以更多地使用PBL 教学，使学生从被动接受知识灌输转变为自主学习，解决临床问题。本调查显示，接受过PBL 教学的学生普遍表示对PBL 课程有兴趣，并认可PBL 课程对学习血液学知识有帮助。实践证实，PBL 教学有助于培养学生自学能力、沟通能力、协作能力、解决临床问题的能力等。另外，为了获得更好的教学效果，应鼓励学生对教师在教学过程中的教学措施提出自己的改进意见。
　　总之，大多数医学生对血液学教学满意，但教学中依然存在不少问题， 诸如学生认为血液学偏难，自主学习不足等，需要血液学教育工作者通过进一步完善教学方法，注意将基础知识与临床案例教学相结合， 提高医学生对血液学的掌握程度，并更多地采用讨论式、启发式教学，激发学生学习兴趣，促进学生自主学习，以期进一步提高血液学教学效果。