试论婴幼儿反复下呼吸道感染影响因素病例对照研究

　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象选择2012 年1 月2015 年8 月在广州医科大学附属第一医院儿科住院的下呼吸道感染的婴幼儿412 例。纳入标准：3 月至3 岁;患儿家属同意接受问卷调查。排除标准：年龄生长发育迟缓;合并先天性心脏病及先天性免疫缺陷; 患儿家属不同意接受问卷调查者。反复下呼吸道感染诊断标准：1 年内反复感染至少2 次以上，且2 次感染间隔时间至少7 d以上， 肺炎须有肺部体征和影像学证实，2 次肺炎诊断期间肺炎体征和影像学改变应完全消失。根据反复下呼吸道感染诊断标准， 发生反复下呼吸道感染的患儿为观察组，未发生反复下呼吸道感染的患儿为对照组。
　　1.2 方法回顾性分析2 组患儿的一般资料(年龄、性别、居住地、孕周、喂养方式、湿疹史、父母的文化程度)及家庭照护行为资料，分析其对婴幼儿反复下呼吸道感染的影响。通过查阅文献，筛选出与反复下呼吸道感染有关的家庭照护行为：喂养行为(包括添加辅食时间，食物性状和质地，饮食种类结构，进食习惯)、手卫生、环境因素(包括与呼吸道感染患者接触史、受凉史、被动吸烟)、户外活动时间、家属就医行为。(1)喂养行为，共4 个评估项目，添加辅食时间：4 6 个月添加辅食为适宜，早于4 个月为过早，晚于6 个月为过晚;食物性状和质地，合理食物性状和质地包括： 患儿0 4 个月喂养纯母乳或液体奶;4 6 个月喂养液体奶，添加泥状食物;7 9 个月喂养液体奶、末状食物;10 12 个月喂养液体奶、碎食物;1 3岁不限食物质地(包含固体状食物)。过早的添加固体食物、过晚添加固体食物、长期以泥糊状食物、软食为主者均为不合理;饮食种类结构：包含奶及奶制品、肉类、水果类、蔬菜类、豆及豆制品、谷物类等6 种,其中4 种为均衡饮食,3 种为挑食或偏食;进食习惯：合理进食习惯包含纯母乳喂养患儿按需喂养、定时进餐、独立进食、一日进餐次数、固定的就餐环境、与大人同桌就餐、专心进餐。其中,不定时进餐、1 3岁患儿每日进餐超过6 次、年龄达3 岁的孩子仍由家长喂食、家长追着喂食、不与大人同桌进餐、边吃边玩均为不良进食习惯;(2) 手卫生,2 3 岁患儿吸吮手指、不剪指甲、餐前、大小便后、接触宠物后、从公共场合回来后不洗手等视为手卫生不良习惯;(3)环境因素，包含有无接触呼吸道感染患者、有无受凉、有无被动吸烟;(4)户外活动时间：每天1 2 h 户外活动为适宜,每天1 h 为活动量少;(5)家属就医行为：家属不遵医嘱给药或自行在药店买药,视为不良就医行为。
　　1.3 统计学方法采用SPSS 17.0 进行数据录入与处理，计量资料以XS 表示，计数资料比较采用2检验，先进行单因素分析，将单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素Logistic 回归分析，以P0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 婴幼儿反复下呼吸道感染相关因素的单因素分析412 例患儿反复下呼吸道感染206 例， 年龄(1.360.94)岁;普通急性下呼吸道感染206 例，年龄(1.370.99)岁。单因素分析结果显示孕周、喂养方式、哮喘史、添加辅食时间、食物性状和质地、饮食的种类结构、进食习惯、家属就医行为、被动吸烟是反复下呼吸道感染的影响因素。
　　2.2 婴幼儿反复下呼吸道感染相关因素的多因素分析赋值情况以是否发生反复下呼吸道感染为因变量，单因素分析有统计学差异的因素作为自变量，对自变量赋值，进行多因素Logistic 回归分析。
　　2.3 婴幼儿反复下呼吸道感染相关因素的多因素Logistic 回归分析对上述单因素赋值后进行多因素Logistic 回归分析，结果显示孕周、哮喘史、食物性状和质地是婴幼儿反复下呼吸道感染的独立影响因素(P0.05)。
　　3 讨论
　　3.1 婴幼儿反复下呼吸道感染影响因素分析反复下呼吸道感染是儿科临床常见病症， 发病原因尚未明确，可能与机体免疫功能(体液免疫，细胞免疫)缺陷或低下、呼吸道解剖结构异常、患先天性及慢性疾病、营养紊乱、治疗及抚育不当等有关，是由一种或多种因素共同作用的结果。本研究结果显示，孕周、哮喘史、食物性状和质地是婴幼儿反复下呼吸道感染的独立影响因素(P0.05)。
　　3.1.1 孕周随着新生儿医学科发展早产儿及低出生体质量儿存活率明显提高， 早产儿反复下呼吸道感染发生率为5% 10%。早产儿肺脏及其他器官发育不成熟， 缺乏免疫球蛋白IgA、IgM。免疫球蛋白IgG 虽可通过胎盘，但胎龄越小，其体内IgG 含量则越低，故早产儿易患感染性疾病且反复发作。王宜芬等研究发现在婴儿期早产儿比足月儿更易发生反复下呼吸道感染。本研究结果显示，早产儿反复下呼吸道感染的发生率高于足月儿， 这与侯俏珍等研究结果一致，这可能与早产儿出生时肺功能尚未完全发育、特异性和非特异性免疫功能不成熟有关。
　　3.1.2 哮喘史哮喘属变态反应性疾病， 是以嗜酸性粒细胞浸润为主的多种炎性细胞、炎症介质共同参与、相互作用的气道慢性非特异性炎症。儿童哮喘，尤其是婴幼儿哮喘与病毒、支原体、衣原体等引起的慢性感染密切相关。哮喘患儿肺通气功能较差，细胞免疫功能存在缺陷，易发生呼吸道感染，同时抗菌药物和糖皮质激素的使用进一步破坏患儿免疫系统，增加反复下呼吸道感染的发生风险。张侃研究表明哮喘患儿合并呼吸道感染的发生率达35.63%，明显高于非哮喘患儿(P0.05)。本研究多因素Logistic 回归分析结果显示哮喘史(OR=3.067)是婴幼儿反复下呼吸道感染的危险因素，与陈汶等的研究结果一致，究其原因，这可能与哮喘发作后气道上皮损伤和脱落暴露了气道神经末梢， 并使之受损或处于易感状态有关。
　　3.1.3 食物性状和质地婴幼儿营养不良、微量元素缺乏、缺铁性贫血等都与家长的喂养行为密切相关。本研究结果显示，喂养行为中食物性状和质地是反复下呼吸道感染的危险因素(OR=8.500，P=0.042)。饮食对生长发育期的婴幼儿至关重要，不健康或不合理饮食会增加多种儿童疾病的患病风险。食物的性状和质地不合理可致婴幼儿咀嚼功能退化、消化不良、挑食/偏食，最终导致营养不良、维生素及微量元素缺乏。维生素能调节免疫细胞的增殖分化，研究认为维生素A 缺乏影响B 淋巴细胞转化，致体液免疫功能下降，呼吸道分泌型IgA 产生减少;维生素D 不足使免疫细胞分化增殖受损和婴幼儿抵抗力下降，易致反复下呼吸道感染。微量元素锌、铁、钙缺乏和铅元素升高是反复下呼吸道感染常见病因。Brown 等研究发现补锌可降低儿童呼吸道感染性疾病发生率和改善免疫反应;Ali 等研究表明反复呼吸道感染与缺铁性贫血相关。
　　3.2 婴幼儿反复下呼吸道感染的预防对策定期产前检查， 加强围生期保健， 及时发现胎儿异常情况，避免早产发生。发生早产后根据早产儿的胎龄及相应的并发症进行合理及时治疗， 确保早产儿的存活质量，减少后遗症的发生。早产儿出院后需定期到儿科保健门诊随访，追踪早产儿的生长发育情况。提倡母乳喂养， 研究发现母乳喂养对婴儿哮喘的发病具有保护作用。母乳中含有大量的免疫细胞和免疫因子，对婴儿免疫系统存在调控作用。此外，母乳影响肠道菌群，调节肠道微生态，形成对致病微生物的防御屏障。适时适量添加辅食，帮助家长建立均衡膳食的营养观念，婴幼儿应多摄入蛋类、肉类、鱼类、乳制品及新鲜蔬菜、水果，保持膳食均衡;指导患儿养成良好的饮食习惯， 家长帮助患儿从糊状食物逐步过渡到固体食物，避免进食单一食物质地。同时儿童生长发育过程中注意监测微量元素含量， 预防微量元素缺乏。过敏原会引起儿童哮喘发作。因婴幼儿活动范围有限，接触的过敏原如蟑螂、宠物毛发与皮屑、毛毯及尘螨等多来自室内。消除室内过敏原对防控婴幼儿哮喘发生具有重要意义。家长要做好室内的布置与清洁工作，尽量避免使用地毯;经常开窗通风，利用除湿设备，降低室内潮湿程度，抑制尘螨的繁殖，同时要定期清洗窗帘、床垫、枕头套，有效消除尘螨，为儿童创造良好的室内环境。