探究提高传染科临床教学实践中少数民族临床医学生与患者沟通的能力

　　医学临床实践过程本身要求医师和患者进行必要的沟通，尤其语言沟通特别重要。医患之间的沟通就是患者为了治疗疾病、解除病痛、满足健康需求，在诊治过程中进行的一种沟通。医患沟通是医疗服务的核心环节之一。医患双方的有效沟通被认为是保证医疗质量、确保患者满意度的前提。如何有效地和患者及家属沟通，构建和谐的医患关系，已经成为每个医务人员都必须具备的一项临床技能。特别是传染科传染性疾病中的医患沟通既具有一般医患沟通的共性，又有它自身的特性。自2014年1月至2014年12月笔者在临床带教新疆医科大学5年制及7年制的医学生毕业实习过程中，考虑到渐进性的医患关系是医疗人际关系中最主要的一种关系，它是以医疗职业为基础、以道德为核心、以法律为准绳，并在医疗实践活动中产生与发展的一种人际关系。本文谨就此进行介绍。
　　1　设定对话模式及案例
　　设定6个不同的对话模式，对患者进行渐进性的了解，这6个问题包括：1.问患者来医院的主要原因是什么?;2.患者将会怎么样?3.怎样改善患者目前的病情??4.怎样来了解患者病情发展情况呢?5.患者将要怎么办?6.家属将要怎么办?我们就以新诊断的慢性乙型病毒性肝炎患者的查房为例。在采集病史、查体、汇总辅助检查结果后，总结性的按渐进性沟通方式对患者说：
　　1.1　回答第1个问题。(问患者来医院的主要原因是什么?)了解患者病史及检查情况，分析病情：您的病情，我们已有了初步的诊断。您目前虽然没有乏力、纳差、肝区不适等典型的肝炎的症状，但根据最近1年以来查2次乙肝六项呈表面抗原、E抗体、核心抗体阳性，核心抗体IgM阴性(即所谓的小三阳)，乙肝病毒DNA高于7log，肝功能检查ALT大于正常值，但未高于两倍以上，可考虑诊断为乙型病毒性肝炎。虽然您过去未曾化验肝功和乙肝六项，30多岁体检时才发现乙型肝炎病毒指标阳性，但是您母亲、姐姐和弟弟都患慢性乙型病毒性肝炎，据此可确诊为慢性乙型病毒性肝炎，可能是母婴传播所致。
　　1.2　回答第2个问题。(那么得了慢性乙型病毒性肝炎您会怎么样呢?)限于目前全世界医疗水平，母婴传播的乙型病毒性肝炎还不能根治。您目前的病情是肝功异常、病毒在高水平复制，它带来的危害主要体现在损害自身肝脏，也可发展成肝硬化、肝癌，也就是说您的肝功ALT控制不好、乙肝病毒DNA不能转阴、E抗原不能转阴，将来有可能发展为肝硬化、肝癌，如不注意休息、长期疲劳、低蛋白饮食等，病情会很快发展，严重时发展成重症肝炎、肝衰竭、肝肾综合征等等。
　　1.3　回答第3个问题。(怎样改善患者目前的病情?我们(少数民族临床医学生和医师)准备做什么?)作为少数民族临床医学生和医师，我们会根据您上述化验检查结果，完善相关检查，用一些保肝、提高免疫的药物，及时制定抗病毒治疗方案，并及时进行病毒性肝炎并发症相关检查指导您如何通过饮食提高免疫以及如何进行体育锻炼，安排您定期复诊。(具体饮食、体育锻炼、治疗用药及抗病毒治疗方案等略)。
　　1.4　回答第4个问题。(怎样来了解您病情发展情况呢?)我们会建议您定期监测肝功ALT、乙肝病毒DNA、乙肝六项和腹部B超等相应的检查，积极预防并发症的发生发展。
　　1.5　回答第5个问题。(患者将要怎么办?)我们的治疗也需要您的积极配合。请您注意食用适量的优质蛋白饮食，适当体育锻炼，按时吃药、打针，定期复诊监测肝功ALT、乙肝病毒DNA、乙肝六项和腹部B超等相应的检查，争取更快更好的控制病毒复制，使ALP恢复正常，积极预防并发症的发生发展。
　　1.6　回答第6个问题。(家属将要怎么办?)家属应配合医师监督患者服药、打针等治疗，必要时适当的护理患者，给予日常生活上的关爱与帮助。开导病人不要有精神负担，以平稳、愉快的心态面对疾病、治疗疾病。
　　2　教学实施
　　采用模拟示范的教学方法：带教老师示范1次，实习医师小组间分别模拟1次，再由带教老师带实习医师正式接待一位新患者，评价反馈、重复提高。
　　3　教学效果
　　通过这种渐进性对话方式，进行边示范边学，即时反馈、重复提高，大概在3-4次接诊患者之后，约1周左右，少数民族临床医学生即可熟练掌握这种方式的语言沟通。通过这样的训练，少数民族临床医学生可与患者形成较流畅的语言沟通，沟通内容比较有条理、有层次，能够较好地将临床诊断及治疗信息传输给患者，并取得患者较好的依从和配合。被带教的少数民族临床医学生的自我评价均认为与患者语言沟通较以往明显改善。
　　4　应注意以下问题
　　4.1　带教老师应给予少数民族临床医学生足够的尊重，在称呼上应当把少数民族临床医学生称为医生，特别是在给病人介绍少数民族临床医学生时更应这样，使学生有名正言顺的感觉，能够以一个医生的角色来面对病人。也可取得患者的信任，禁止称呼小王、小李等。信任是医患沟通的基石。
　　4.2　带教老师应肯定少数民族临床医学生的成绩，及时给予鼓励，及时指出少数民族临床医学生在与患者语言沟通中的不足之处，评价以赞扬和鼓励为主，这样会大大增强学生的自信心。在指出错误与不足时，要注意语言表达，用描述性语言，而不是打击少数民族临床医学生的积极性。比如：你如果这么说，患者可能更容易接受。
　　4.3　对于医学基本功弱的少数民族临床医学生，带教老师要尽量在场，以免患者提出一些问题，而少数民族临床医学生答不出，或者答得不准确，而影响医患关系或使患者有情绪。
　　4.4　要教会少数民族临床医学生比较谨慎地表达意思，包括：可能、不除外、不支持、不符合、基本上等词语的正确使用。教会少数民族临床医学生尽量避免使用太绝对的语言，如：肯定、绝对、不可能等。
　　4.5　对某种疾病的解释不肯定、或诊断不明时、或疾病恶化时，应由带教医师对病人及家属进行解释，以避免少数民族临床医学生的解释出现歧义，导致病人或病人家属不信任或疑虑。
　　5　讨论
　　医患沟通贯穿了对患者诊断和治疗的全过程，是临床核心技术之一。我国医学教育的现状注重医学知识和医学技能培养，而忽略了医学生沟通能力的培养。以往的研究也表明，成功有效的沟通与病人的满意度、治疗依从性、治疗结果呈显著正相关。有专家提出当人们生病的时候，或者认为生病的时候，他们寻求3个基本问题的答案：我怎么了?我会怎么样?如何改善我现在的情况?。这三个问题是病人最关注的问题，也是医师要回答病人的基本问题。我们在此基础上增加了我们(少数民族临床医学生和医师)要怎么办?、你(患者)要怎么办?和家属将要怎么办?等问题。新增的这几个问题，可以看作是作者提出的第2个问题的解释和延伸，也可以看作诊疗计划的具体阐明，可明确区分患者及医师这两个主体的任务，提升了病人在整个诊疗计划中的地位，提高病人的参与意识，有助于形成合作性的医患关系。这种渐进性结构的优点是：第一，就一个话题层层深入、步步推进、一环紧扣一环;第二，少数民族临床医学生容易记忆，容易模仿，容易形成简明有效的对话套路。有的少数民族临床医学生处理某种疾病，对这些疾病的诊治形成了一种定势，再出现相似或类似的情况，就不自觉地进入这种思维状态，依照原有的经验来思考和判断，就犯了先入为主的错误，因循既往的诊断，缺乏动态思维，也就是犯了主观主义和经验主义的错误。在临床教学过程中，我们通过这6个渐进性的问题为结构的对话模式，并以做中学的方法培养少数民族临床医学生与病人语言沟通能力，在较短的时间内取得了较好的效果，较好地解决了少数民族临床医学生在和病人进行语言沟通中对话要点不突出、对话内容缺乏逻辑性、无层次感，有效信息少、可操作及可执行性差等问题。