心尖部肥厚型心肌病超声心动图特征及心电图改变综合分析

　　【摘要】本文探讨心尖部肥厚型心肌病与冠心病的鉴别诊断，心尖部肥厚型心肌病是心肌病的特殊类型，心电图存在胸前导联巨大T波倒置，因而在临床上极易误诊为冠心病。
　　【关键词】心尖肥厚型心肌病；超声心动图；心电图；巨大T波倒置
　　ApicalHypertrophicCardiomyopathyEchocardiographicFeaturesandComprehensiveAnalysisofECGChanges
　　Patiguliyimamu1AyinuerAbudureyimu2
　　（1。DepartmentofUltrasoundmedicine，Thefirstpeople’sHospitalofKashgar，KashgarXinjiang844000；
　　2。DepartmentofUltrasoundmedicine，Thepeople’sHospitalofXinjiangKezhou，AtushiXinjiang845350）
　　【Abstract】DiscussionDifferentialdiagnosisapicalhypertrophiccardiomyopathyandcoronaryheartdisease，apicalhypertrophiccardiomyopathyisaspecialtypeofcardiomyopathy，thepresenceofprecordialECGTwaveinversionhuge，whichcaneasilybemisdiagnosedascoronaryheartdiseaseinclinicalpractice。
　　【Keywords】Apicalhypertrophiccardiomyopathy；Echocardiography；ECG；HugeTwaveinversion
　　心尖部肥厚型心肌病是一种常见的非扩张性，左心室收缩功能受损，以心肌肥厚为主的遗传性心肌病之一〔1〕，相关研究显示不同系列心尖部肥厚型心肌病的发病率2。4至15。7左右〔26〕。肥厚型心肌病的诊断主要依靠于临床症状体征，家族史，心电图及超声心动图。最近研究报道提示他们对69例肥厚型心肌病进行回顾性研究，诊断上使用心电图和超声心动图〔7〕，因为这些辅助检查具有无侵袭性，操作简便，诊断可靠性高的特点。心尖部肥厚型心肌病在常规超声心动图切面中容易漏诊，而在心电图上出现T波倒置，从而在临床上误诊为冠心病。所以，本研究中，我们采用两种检查手段对心尖部肥厚型心肌病进行综合诊断分析。
　　1资料与方法
　　1。1一般资料
　　选择2010年9月至2015年1月因诊断为冠心病的住院患者21例，其中男性15例，女性6例，年龄3355岁，合并糖尿病3例，合并高血压2例，3例胸痛、胸闷，6例无家族性肥厚型心肌病病史，无晕厥等明显临床症状，心脏听诊未闻及病理性杂音。血电解质，血糖心肌酶谱正常，见表1。
　　表1患者一般资料
　　1。2方法
　　心电图采用（MAC1200ST）。心电图改变包括左室高电压并左胸导联（V26）ST段压低，V26导联深尖倒置的T波等。也可以发生在肌体导联，avR、v1、III导联上出现宽而直立的T波。（巨大T波倒置的定义：振幅1。0mv，部分可达2。0mv，以上。倒置T波：胸前导联V2V6导联，也可以在肌体导联上，avR、V1、III导联上可能出现宽而直立的T波）。超声心动图检查采用美国飞利浦公司的高端心脏彩超IEElite和IE33。患者左侧卧位，测量心尖四腔心，心尖部心肌局限性最大厚度，室间隔及左室后壁厚度等，心尖部肥厚型心肌病的超声心动图诊断按标准操作流程来进行〔8〕。
　　1。3结果
　　16例患者心电图和超声心动图结果均表现为异常。窦性心律16例，左胸导联R波电压2。54。0mV，R波3。0mV6例，多以RV4电压最高，且RV4》RV5》RV3者9例，RV5》RV4》RV3者4例。左胸导联产生前后肢对称，深尖倒置的巨大T波，电压为0。62。0mV，TV4》TV5》TV3者11例，TV5》TV4》TV3者5例，ST段水平型压低0。10。5mV，并与巨大倒置的T波呈正相关，伴有，aVL及部分，，aVFSTT改变；左胸导联无异常Q波，aVL异常Q波1例3，其心电轴正常。QT间期延长（0。52s）2例，其心电图无动态演变。既往无高血压，糖尿病史，无心脏病家族史，仅有间断性后背疼痛，无其他不适。超声心动图检查见心尖部心肌局限性最大厚度为1634cm。心尖部心腔狭小，无左心室流出道梗阻，二尖瓣反流及左心室舒张功能减退等。
　　2讨论
　　巨大T波倒置分类和病因。巨大T波倒置可依据其形态特征分为两种类型。尼加拉瀑布样T波：T波基底较宽，两肢不对称的巨大倒置T波以及QTv延长。急性脑病，急性脑血管意外。两肢对称的巨大T波倒置：T波基底较窄、深而倒置的对称窄T波。心室肥大（右室肥大），缺血性心脏病及心肌病。代谢性疾病如低钾血症和低钙血症。目前心尖部肥厚型心肌病的病因未明确，可能心肌对儿茶酚胺异常敏感或常染色体隐性遗传有关。心电图表现为：T波倒置，ST段低平心电轴正常、aVL、、、aVF导联T波倒置V2V6倒置T波，以V3V5为著左胸前导联R波较前增高RV3》RV4》RV5QTC延长V3V6导联ST段下压，且V3，V4导联下压较前明显。超声心动图表现：左室心尖部心肌明显肥厚，由于心尖肥厚型心肌病肥厚部位在心尖部，如不显示左室心尖部短轴切面，常规检查切面容易漏诊。临床研究报道巨大T波倒置是心尖部肥厚型心肌病的重要心电图特征〔9〕。肥厚型心肌病的心电图表现示75至95异常〔10〕。心尖部肥厚型心肌病应于一下几种疾病相鉴别：冠心病心肌缺血特别是无症状心肌缺血。冠心病患者STT改变范围广泛，冠状动脉造影可见管腔狭窄，经过扩张冠状动脉治疗，STT改变程度减低，有T波倒置导联多合并R波递增不良，心尖部肥厚型心肌病左胸导联出现深而倒置的T波，左心室高电压等改变，心电图无动态演变。心内膜下心肌梗死。其有典型临床症状及心肌酶谱改变，STT改变呈动态改变。高血压引起的左心室肥大伴劳损。有高血压病史，超声心动图检查显示左心室对称性肥厚及室间隔与左心室后壁均增厚，主动脉根部内径明显增厚。本病诊断不难，关键是要提高警惕。非Q波心肌梗死等疾病要鉴别。超声心动图是肥厚型心肌病的诊断上起决定性作用。收缩功能障碍性肥厚型心肌病严重程度的超声心动图参数的价值比其他舒张功能障碍性心脏病高一些〔1113〕。超声心动图可用于鉴别阻塞性肥厚型心肌病和非阻塞性肥厚型心肌病，阻塞程度可受到血容量，心肌收缩力及后负荷的影响〔1415〕。临床上凡疑及本病者均应作超声心动图（最好做二维超声心动图）和心电图检查。凡有上述典型改变者均能由此确诊，仅极少数患者需进一步作左室造影。因此，心尖部肥厚型心肌病的诊断左室短轴切面的显示十分重要。由心底部开始，顺序显示左室基底段，乳头肌水平，心尖部左室短轴切面。关键是超声切面是否探及到左室心尖部。故掌握其临床特征及超声特征提高对该病人的认识十分重要。对心尖肥厚型心肌病的心电图特征进行分析为正确诊断提供依据。超声心动图检查及心电图检查具有早期，特意，简便，易行的特点，有重要的预测价值。【参考文献】
　　〔1〕MaronMS，MaronBJ。HypertrophiccardiomyopathyAuthors’reply。Lancet2013；381：14578〔Z〕。
　　〔2〕BiaginiE，CoccoloF，FerlitoM，PeruginiE，RocchiG，BacchiReggianiL，etal。Dilatedhypokineticevolutionofhypertrophiccardiomyopathy：Prevalence，incidence，riskfactors，andprognosticimplicationsinpediatricandadultpatients。JAmCollCardiol2005；46：154350〔Z〕。
　　〔3〕ThamanR，GimenoJR，MurphyRT，KuboT，SachdevB，MogensenJ，etal。Prevalenceandclinicalsignificanceofsystolicimpairmentinhypertrophiccardiomyopathy。Heart2005；91：9205〔Z〕。
　　〔4〕HarrisKM，SpiritoP，MaronMS，ZenovichAG，FormisanoF，LesserJR，etal。Prevalence，clinicalprofile，andsignificanceofleftventricularremodelingintheendstagephaseofhypertrophiccardiomyopathy。Circulation2006；114：21625〔Z〕。
　　〔5〕KawaraiH，KajimotoK，MinamiY，HagiwaraN，KasanukiH。Riskofsuddendeathinendstagehypertrophiccardiomyopathy。JCardFail2011，17：45964〔Z〕。
　　〔6〕HinaK，KusachiS，IwasakiK，NogamiK，MoritaniH，KitaT，etal。Progressionofleftventricularenlargementinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy：Incidenceandprognosticvalue。ClinCardiol1993，16：4037〔Z〕。
　　〔7〕WaqasAhmed，NaveedAkhtar，OddBechHanssen，BaderAlMahdi，TalalAlOtaibi，BahaaM。Fadel。HypertrophiccardiomyopathyinSaudiArabianpopulation：Clinicalandechocardiographiccharacteristicsandoutcomeanalysis。JSaudiHeartAssoc。2014，26：713〔Z〕。
　　〔8〕SchillerNB，ShahPM，CrawfordM，DeMariaA，DevereuxR，FeigenbaumH，etal。Recommendationsforquantitationoftheleftventriclebytwodimensionalechocardiography：Americansocietyofechocardiographycommitteeonstandards，subcommitteeonquantitationoftwodimensionalechocardiograms。JAmSocEchocardiogr1989，2：35867〔Z〕。
　　〔9〕Surabhimadhwal，VijaiganeshNagarajan，Donalda。Underwood。TheClinicalPictureGiantinvertedTwaves。ClevelandClinicjournalofmedicine，2013，3（80）：138139〔Z〕。
　　〔10〕MaronBJ。Hypertrophiccardiomyopathyasystematicreview。JAMA。2002，287：130820〔Z〕。
　　〔11〕GeskeJB，SorajjaP，NishimuraRA，etal。EvaluationofleftventricularfillingpressuresbyDopplerechocardiographyinpatientswithhypertrophiccardiomyopathy：correlationwithdirectleftatrialpressuremeasurementatcardiaccatheterization。Circulation2007，116：27028〔Z〕。
　　〔12〕HoCY，SweitzerNK，McDonoughB，etal。AssessmentofdiastolicfunctionwithDopplertissueimagingtopredictgenotypeinpreclinicalhypertrophiccardiomyopathy。Circulation2002，105：29927〔Z〕。
　　〔13〕NaguehSF，AppletonCP，GillebertTC，MarinoPN，PhJK，SmisethOA，etal。Recommendationsfortheevaluationofleftventriculardiastolicfunctionbyechocardiography。JAmSocEchocardiogr2009，22：10733〔Z〕。
　　〔14〕MaronBJ，McKennaWJ，DanielsonG，KappenbergerLJ，KuhnHJ，SeidmanCE，etal。AmericanCollegeofCardiologyEuropeanSocietyofCardiologyclinicalexpertconsensusdocumentonhypertrophiccardiomyopathy。EurHeartJ。2003，24：196590〔Z〕。
　　〔15〕MaronBJ，OlivottoI，MaronMS。Thedilemmaofleftventricularoutflowtractobstructionandsuddendeathinhypertrophiccardiomyopathy：dopatientswithgradientsreallydeserveprophylacticdefibrillators？EurHeartJ。2006，27：18957〔Z〕。