两种麻醉方式与老年人非心脏手术后谵妄的Meta分析

　　毕业论文
　　两种麻醉方式与老年人非心脏手术后谵妄的Meta分析
　　徐广民 陶国才
　　第3军医大学西南医院麻醉科
　　老年人非心脏手术后常出现认知功能障碍,术后谵妄作为1种急性脑器质性
　　精神障碍不容忽视.根据美国精神病协会的报告称术后谵妄的发病率高达51%,
　　老年人住院期间的患病率在10 40%,总的来说其患病率在5 61%,谵妄发生谵妄的致病因素可分为易患因素和促发因素,前者主要是老龄,认知受损等;
　　后者则是多种直接诱发谵妄的因素.围术期存在的多种促发因素与术后谵妄的发
　　生有密切关系,其中手术期间应用的麻醉药物以及不同的麻醉方式受到广泛关
　　注.多项研究发现椎管内麻醉能够增加术后谵妄的发生[3-5].Edelstein等[1]报
　　告全身麻醉后谵妄患病率增高,推测是全麻后脑缺氧的结果.针对老年人非心脏
　　手术采用全身麻醉或椎管内麻醉手术后谵妄发病率存在的争议,我们系统检索,
　　整理国内外相关文献并进行Meta分析,评价全身麻醉和椎管内麻醉两种不同麻
　　醉方式对术后谵妄发病率的影响.希望能够为解决此问题提供客观,科学的证据,
　　为今后开展此类研究提供有利参考.
　　1 资料和方法
　　1.1 纳入标准
　　1.1.1 研究对象:老年人(>60岁)进行非心脏手术,包括泌尿系统手术,
　　关节置换术等. 1.1.3干预措施:所有实验均采用全身麻醉和椎管内麻醉,后者包括硬膜外
　　阻滞和蛛网膜下腔阻滞.
　　1.1.4分析指标:术后谵妄患病率.
　　1.2 检索策略 1994 200
　　6),中文期刊数据库(1989 200
　　6),中文生物医学期刊目次数据库
　　1994 200
　　6)为中文文献主要来源;以SilverPlatter出品的MEDLINE数据库
　　中华麻醉在线 http://www.csaol.cn 2007年9月Previews)数据库(2002 200
　　6)作为国外文献的主要来源.中文检索词为 ＂麻
　　醉＂,＂谵妄＂,＂术后认知功能障碍＂,＂认知功能障碍＂.英文检索词为＂anesthesia＂,
　　delirium＂,＂post-operation cognitive dysfunction＂,＂cognition disorders＂.
　　1.3 资料收集和质量评价
　　由两位评价者按照上述检索策略收集文献,浏览题目, 摘要选择相关文献并
　　排除不符合选择标准要求的临床实验.然后查找出相关文献的全文, 阅读全文,
　　根据上述的纳入标准对文献的研究设计,患者,干预措施及观察结果进行评价,
　　选择试验.质量评价采用英国牛津循证医学中心(Oxford Centre for Evidence-b
　　esed medicine)于2002年公布的证据水平评价标准进行评定.
　　1.4 资料分析
　　统计学处理:通过Cochrane图书馆下载软件Review,Manager4.2进行Meta
　　分析完成.本文收集数据均为计数资料,采用相对危险度(RR)及其95% CI为疗
　　效分析统计量.采用χ2 检验进行各亚组试验结果间的异质性分析,当各研究之
　　间同质时,采用固定效应模型合并分析.
　　2 结果
　　2.1 资料提取流程图(见图
　　1)
　　共筛选出23篇有关不同麻醉方式与术后认知功能改变的临床对照实验,3
　　篇是评估术后谵妄,7篇同时评估术后谵妄和POCD术后认知功能障碍,另有
　　13篇主要评估术后认知功能障碍.评估术后谵妄的10篇文献中,有1篇干预措
　　施采用的麻醉方式分别是全身麻醉和球后神经阻滞[6],2篇无法得到具体数据[4,
　　5],予排除;其余7篇以术后谵妄患病率(n/N)作为主要观察指标.
　　检索,鉴定可供筛选的可能RCTs(n=
　　2
　　3)
　　可用于更详尽评价的RCTs(n=
　　10)
　　排除(n=
　　1
　　3)
　　排除原因:主要评估术后认知功能障碍
　　适合纳入Meta分析的RCTs(n=
　　9)
　　排除(n=
　　1)
　　排除原因:麻醉方式是椎管内麻醉.
　　排除(n=
　　2)
　　排除原因:无法得到具体的数据
　　最后纳入Meta分析的RCTs(n=
　　7)
　　具有可用信息的RCTs(n=
　　7)
　　最后排除的RCTs(n=0)
　　图1:随机对照实验Meta分析报告流程图
　　检索,鉴定可供筛选的可能RCTs(n=
　　2
　　3)
　　可用于更详尽评价的RCTs(n=
　　10)
　　排除(n=
　　1
　　3)
　　排除原因:主要评估术后认知功能障碍
　　适合纳入Meta分析的RCTs(n=
　　9)
　　排除(n=
　　1)
　　排除原因:麻醉方式是椎管内麻醉.
　　排除(n=
　　2)
　　排除原因:无法得到具体的数据
　　最后纳入Meta分析的RCTs(n=
　　7)
　　具有可用信息的RCTs(n=
　　7)
　　最后排除的RCTs(n=0)
　　图1:随机对照实验Meta分析报告流程图
　　2.2 可纳入研究的基本情况 醉组以及298患者进入椎管内麻醉组.所有入选的文献均为国外进行的研究,目
　　前国内在该方面的研究报道较少.基本情况如表1所示:
　　1:术后谵妄研究的基本资料
　　outcome
　　projects anesthesia n
　　GA IA P
　　LE country literature reference
　　Papaioannou,2005[7] GA SA 47 6 28 3 19 >0.05 1b Greece Eur J Anaesthesiol Chung,1989[9] GA SA 44 2 22 0 22 >0.05 2b Canada Can J Anaesth Chung,1987[10] GA SA 48 3 24 0 24 >0.05 2b Canada Anesthesiology Bigler,1985[12] GA SA 40 1 20 1 20 >0.05 2b Anaesthesia
　　GA:genral anesthesia;IA: intraspinal anesthesia;SA:spinal anesthesia;EA:epidural anesthesia
　　LE:levels of evidence besed on Oxford Centre for Evidence-besed medicine
　　2.3 Meta分析结果(见图
　　2)
　　本文中采用相对危险度(relative risk,RR)最为效应尺度的指标,即每个实
　　验全身麻醉组与椎管内麻醉组术后谵妄患病率之比.首先对各个实验进行齐性检
　　验.根据所收集资料得chi-square=4.51,df=6,p=0.61>0.05,支持固定效应模
　　型.可以应用Meta分析中率比值合并进行率比值的加权合并,同时计算其95%
　　置信区间(CI).结果得出全身麻醉和椎管内麻醉术后谵妄患病率比值为
　　0.92[95%CI,0.63-1.34],P=0.67>0.05,可以认为两种麻醉方式间的术后谵妄患病率
　　差异没有统计学意义,麻醉方式与术后谵妄发病不存在因果关系.
　　图2
　　3 讨论
　　流行病学调查证实手术麻醉后能够导致长期认知能力下降,且这种危险性随
　　着老龄而增加,并能加速,加重已患有认知功能障碍疾病者的病程,症状.手术
　　麻醉后早期患者多发生术后认知功能障碍(POCD),术后谵妄.谵妄是1种急
　　性脑器质性精神障碍.谵妄的特征性表现是突出的感知障碍,恐怖性幻觉和生动
　　的梦境,万花筒样排列的奇怪荒谬的幻想和错觉,不能入睡,有惊厥的倾向和强
　　烈的恐惧和其他情感反应.围术期存在的多种促发因素与术后谵妄的发生有密切
　　关系.
　　两项独立进行的临床随机对照调查研究[4, 5]发现采用椎管内麻醉进行非心
　　脏手术的老年人在术后短期时间(<5d)术后谵妄的患病率较采用全身麻醉明显
　　增加(p<0.0
　　5),Edelstein等[1]报告全身麻醉后谵妄患病率增高;其他类似的几项
　　研究提示采用不同的麻醉方式进行手术后谵妄的患病率之间不存在统计学差别.
　　究竟采用那1种麻醉方法比较安全,能够减少POD的发生,目前仍然没有1个1
　　致性的结论.我们试图通过Meta分析对老年人行非心脏手术采用全身麻醉或椎管
　　内麻醉术后谵妄的发病率进行初步的探讨.
　　在我们收集的评估术后谵妄的10篇文献中,有1篇干预措施采用的麻醉方
　　式分别是全身麻醉和球后神经阻滞;2篇采用评价指标不是患病率,无法得到具
　　体数据,予排除;其余7篇入选此次系统评价.评价结果提示老年人行非心脏手
　　术采用全身麻醉与椎管内麻醉比较,两种麻醉方式间的术后谵妄患病率的差异没
　　有统计学意义,麻醉方式与术后谵妄发病不存在因果关系.
　　虽然本次评价入选的文献均采为随机对照实验,但是由于存在以下问题,
　　其结论存在1定局限性.①各项研究进行评价术后谵妄的标准不1致,缺乏判定
　　术后谵妄发生的金标准,同时进行调查研究人员多为麻醉医师,缺乏专科医师评
　　定. ②部分文献未有提及随机分组的具体的方法和盲法,未提及失访和无应答
　　者;少数调查人群数量较少不能代表目标人群,这些都带来1定偏倚 ③各研究
　　中采用的麻醉药物也不尽相同,有研究提示吸入麻醉药物较静脉麻醉药物更易诱
　　使术后认知功能的改变.
　　综上所述虽然本系统分析虽然有1定的局限性,但是其仍然具有1定的临
　　床意义和科研意义.两种麻醉方法均可以安全用于老年人行非心脏手术疾病的治
　　疗,围术期应采取积极措施控制其他可能促发因素预防术后谵妄发生,减轻发病
　　后的严重程度.通过本Meta分析,发现有必要开展多中心,前瞻性,随机双盲,
　　设计实施良好的大规模临床调查研究,更好的解决这1争论.