100例胆道术后并发症临床处理措施探讨

　　目的：对于100例胆道术后并发症临床处理措施进行探讨。方法：耒阳市中2003年1月2009年12月收治的经确诊的胆道术后并发症患者，共选取100例，男性60例，女性40例，年龄为4078岁，平均年龄为65。25岁。20例胆道损伤；45例术后并发出血；胆道术后残余结石15例；20例例为术后并发胆漏对其进行分别。结果：本组病例就诊后24h内即明确诊断者90例（90），就诊后24d内明确诊断10例（10）。100例胆道并发症中有95例经积极正确的处理痊愈出院，2例因并发十二指肠高位瘘并胆漏，家属拒绝再次手术，后期致MODS而死亡，3例因术中损伤胆道行修补术，术后20天出现黄疸而行胆肠吻合术最后恢复出院。统计显示，60岁发生胆道术后并发症患者75例，60岁发生胆道术后并发症患者25例，Plt；0。05，具有统计学意义。结论：胆道疾病多为急诊手术，加之其解剖结构复杂、易变异，易造成副损伤，因而熟悉胆道解剖及手术操作，提高胆道并发症的风险意识及应对措施是成功治愈的关键。
　　胆道；术后并发症；临床处理
　　近年来，随着人们生活节奏的加快，我国老龄化人口的增多，胆道系统疾病的发病率有逐年增高的趋势。胆道疾病十分险恶，胆道疾病包括炎症、结石、肿瘤，多采用手术治疗，且效果满意，因而急诊手术病例较多，加之解剖结构较复杂、变异、手术操作等问题，往往多造成副损伤甚至不可逆结果〔1〕。本文就胆道术后并发症进行分析。
　　1资料与方法1。2超声检查、CT扫描：B超对胆道并发症的早期诊断敏感性不高，但对梗阻时间较长、肝内胆管扩张者诊断价值较大，对胆道并发症患者通常作为首选的影像学检查。多普勒超声检查可以同时检测肝动脉的管径和血流，对于诊断因肝动脉血流改变而引起的胆道并发症意义较大。CT扫描对慢性胆道梗阻或胆源性肝脓肿有一定的诊断价值。2统计学分析
　　应用SPSS统计软件处理，计量资料以均数士标准差表示，同期组间比较采用t检验，Plt；0。05表示有统计学意义。
　　3结果3。2100例胆道并发症中有95例经积极正确的处理痊愈出院，2例因并发十二指肠高位瘘并胆漏，家属拒绝再次手术，后期致MODS而死亡，3例因术中损伤胆道行修补术，术后20天出现黄疸而行胆肠吻合术最后恢复出院，Plt；0。05，具有统计学意义。
　　3。3病人年龄与胆道术后并发症：统计显示，60岁发生胆道术后并发症患者75例，60岁发生胆道术后并发症患者25例，Plt；0。05，具有统计学意义。
　　4讨论
　　4。1众所周知，胆道解剖复杂、易变异，加之基层医院大多数为急诊胆道病人，致胆囊三角解剖区域不清、粘连。操作时未能辨清胆囊三角关系，仍盲目行胆囊切除而误损伤胆管。逆行胆囊切除游离胆囊时，避免过度牵拉胆囊，防止撕裂胆总管和胆囊动脉以及异位肝右动脉和副肝管。再有基层外科医生操作技术不够熟练，且对并发症的发生认识不足也是并发症发生率增高的因素。本组资料中有多例病例均由技术经验不够成熟的外科医生引发〔3〕。
　　4。2正确认识胆道并发症并采取有效对策是肝移植患者长期生存的重要保证。术后早期吻合口狭窄或胆漏，常与手术吻合技术相关，可以采取积极的手术治疗；此时腹腔内粘连不明显，容易再次手术。未置T管者可置T管引流，怀疑残余小胆囊压迫者可切除残余小胆囊。胆道并发症的治疗应根据病变性质及程度而定。对于肝外胆道狭窄与肝功能损害较轻者，首先给予利胆护肝药物治疗。对于肝功能损害持续加重的单纯吻合口狭窄和非血管原因导致的胆漏患者，首选放射和（或）内镜下介入治疗。随着放射介入和内镜介入治疗技术的不断创新，使胆道并发症的非手术治疗成功率逐渐提高。报道反复多次介入治疗对80以上的胆道并发症患者有效，约90的吻合口狭窄和60的局限性肝内胆管狭窄可经球囊扩张术和（或）内支架置入术治愈。但是对胆道狭窄严重、多次介入治疗效果不佳者，应及时行手术治疗。如有可能，可以行外科手术取结石或改行胆肠吻合术；如常规手术不能彻底解决胆道并发症，则应在肝功能衰竭前果断实施再次肝移植。值得注意的是，肝内胆管弥漫性狭窄或重度吻合口狭窄患者预后极差，主张积极进行再次肝移植〔4〕。4。3老年人胆道疾患并发症多：由于老年人各重要器官生理处于退化状态，或潜在的功能不全，则并发症多。心血管变化最为明显。由于麻醉、脱水、电解质紊乱，则在术中、术后发生心跳骤停者较多。有的老年人有糖尿病、或隐性糖尿病，经过创伤（手术）或葡萄的补充量不当，而易发生血糖升高以至酮症酸中毒。电解质紊乱，特别是低血钾尤为常见，因此，对电解质的检查要做动态的观察。为防止肺功能不全亦应连续的做血分压氧的检测。老年人的重症胆管炎MOF发病率较高。由于内毒素血症则造成肺及肝肾的功能障碍。而60岁的病人其术后切口感染、切口裂开，以至MOF的发病率均远远超过60岁者〔5〕。本文100例胆道术后并发症患者中，有75例年龄在60岁以上。
　　4。4加强胆道术后管理，是避免和减少术后严重并发症的重要环节，术后T管和腹腔引流管要注意勿滑脱，观察有无鲜红色血液及胆汁引出，发现情况，及时处理，如有大出血及T管滑脱，应及时手术及处理，否则可能有生命危险。而且要掌握拔T管指征，及对术后残石的处理都有十分重要的意义〔6〕。我们以胆道出血为例，临床分为外科性、感染性、医源性和其它原因出血。本组资料中20例胆道出血病例，有12例为医源性出血，8例为感染性出血。我们体会：手术必须仔细，且手术完毕后需用生理盐水冲洗术野，观察术野情况。如有活动性出血，需给予缝扎止血。本组有8例均为手术粗糙，止血不彻底所致。如为胆道出血，需密切观察T管出血情况，监测生命体征、白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白及中性粒细胞比值等情况。加强抗感染，防止休克，补充血容量，维持水、电解质平衡，应用止血剂。关于处理，在非手术无效的情况下，应给予手术治疗。包括：手术野创面的止血。T管胆道引流，以减除梗阻、炎症，同时给予经T管灌注止血剂。本组资料中有5例经T管灌注肾上腺色腙效果满意。
　　4。5胆道术后并发症治疗后预防措施：
　　4。5。1保持大便通畅。便秘可服一些清泻剂；补充粗纤维食物，增加肠蠕动和疏通大便。4。5。3乐观能增进人的新陈代谢，提高抗病能力，苦闷会使胆管紧张，胆汁流出不畅，郁气伤身。所以要做到心胸豁达，精神愉快。
　　六、坚持锻炼身体，如散步、气功、太极拳等，以增强体质。特别要避免终日静坐少动，运动能降低胆固醇及疏通胆道。
　　4。5。4如出院时带回T形管者，要注意保管，当心滑脱，按照医护人员嘱咐，注意引流管清洁，定期到检查和治疗。
　　4。5。5凡是再次出现腹痛，发冷发热，眼白发黄等情况，医学称胆道术后综合征，要立即就诊。
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