陈旧性污染伤口处置的体会

　　1伤口分类
　　陈旧性污染伤口类型 ：①陈旧性相对清洁的伤口 ;②污染油性伤口 ;③陈旧性感染伤口 ;④感染流脓的伤口 ;⑤压疮、久溃不愈的伤口 ;⑥切口的脂肪液化 ;⑦陈旧性肉芽创面 ;⑧伤口有骨外露时 ;⑨绿脓杆菌感染的伤口。
　　2处置方法
　　2. 1 陈旧性相对清洁的伤口处理 ①洗手并观察伤口 , 伤口超过 8 h, 但相对清洁无分泌物 ;②缺损区用生理盐水反复冲洗 , 尽量清理伤口处的细小微粒 ;③过氧化氢仔细冲洗 ,周围可用碘伏常规消毒 , 消毒后 , 无菌辅料包扎即可。
　　2. 2污染油性伤口处理 推荐用松节油先去油渍 , 再常规按污染伤口处理。
　　2. 3 陈旧性感染伤口处理 处理此类伤口的原则是清除感染源 , 使其变为清洁伤口 , 加强换药及湿敷。①洗手 ;②碘伏消毒创口周围皮肤 , 生理盐水和过氧化氢仔细地反复冲洗伤口;③清除感染处组织, 碘伏棉球彻底消毒, 面积要足够大,如渗出多应用凡士林纱布覆盖 , 以促进肉芽生长 , 再用无菌辅料包扎。
　　2. 4 感染流脓的伤口处理 原则为清创引流。①伤口出现炎性红肿 , 炎性渗出物增多并伴有体温升高者 , 每天清理伤口 , 清除分泌物 , 如感染加重可考虑拆线处理 , 扩大及清理伤口 , 清理伤口用过氧化氢及生理盐水反复大量冲洗 , 如发现坏死的肌肉组织要彻底清创处理 , 伤口周围大面积使用碘伏消毒。必要时放置引流 , 注意引流一定要彻底 ;②对于伤口有脓性渗出物并形成窦道者实施引流 , 彻底清理伤口的脓性液以及坏死组织 ;③此类伤口应每日换药 , 仔细擦除脓性分泌物 , 碘伏棉球彻底消毒创口 , 根据伤口情况选择是否放置引流条 , 观察引流物的性质、量及颜色。
　　2. 5 压疮、溃烂久治不愈的伤口 , 要考虑使用中药来进行辅助治疗 中草药敷伤口有理论基础及临床经验。但是中医药的无菌观念淡薄 , 常用八二丹或九一丹加红油膏进行早期治疗 , 祛腐生肌 , 后期换成生肌散加红油膏敷用 , 效果不错 ,但要注意使用中药敷伤口时 , 药膏涂抹一定要厚重才有效。处理伤口时 , 依然要遵循无菌操作原则 , 每次换药无菌清创后服中药 , 以无菌纱布覆盖 , 视情况决定换药频率。应用抗生素治疗。
　　2. 6 伤口处脂肪液化 脂肪液化容易在脂肪丰富的地方出现 , 如背部、大腿内侧、腹部等地方发生。发现液化后应充分打开伤口 , 作细菌培养及药物敏感试验。根据化验室结果调整治疗方案。首先加强换药 , 告诉患者液化的伤口难以愈合 , 要注意保护伤口。加快换药频率 , 每天换药 1 次。换药时可以进行局部应用抗生素 , 向伤口内均匀撒适量葡萄糖粉剂来遏制液化 , 也可以促进愈合。等液化好转渗出减少时用凡士林纱布覆盖创面刺激肉芽组织生长。如朝好的方面发展就可进行二期缝合。
　　2. 7 伤口有陈旧性肉芽创面的处置 这种肉芽组织基本不会再生 , 颜色较正常组织暗红且不平整。连带周围组织不易愈合 , 应彻底除去表面的肉芽组织直至露出新鲜组织出血 ,配合使用中成药有祛腐生肌的作用 , 注意中药应厚厚覆盖以增强疗效 , 再使用无菌纱布覆盖行包扎。如伤口生出有脓液 ,应注意观察伤口深部有无脓腔或窦道形成 , 且注意监测患者体温的变化。
　　2. 8 伤口有骨外露时的处置 原则为首先要彻底清创缝合( 因为伤口超过 8 h, 骨髓炎发生的风险高 ), 防止骨髓炎。因为出血较多 , 敷料要多用。在处理过程中 , 经验方法是彻底清除坏死组织 , 大量过氧化氢 + 生理盐水仔细冲洗伤口 , 行手术清除死骨及泥沙等异物 , 必要时髓腔内可以放置纱条。换药的最后可以用浸透抗生素 ( 通常是庆大霉素 ) 的纱布湿敷 , 再经行无菌纱布覆盖。当创面新生肉芽组织 , 且渗出较少时 , 采用合适的肌皮瓣覆盖创面 , 外固定架外固定。
　　2. 9 处置合并绿脓杆菌感染的伤口 绿脓杆菌感染的特点是化脓且渗出物呈为淡绿色 , 并伴以甜腥的腥臭味道。治疗中如发现创面有结痂并且痂下有脓性分泌物 , 而且有坏死样组织 , 要及时清创 , 彻底清除脓性分泌物坏死组织及痂皮。清创时应用无菌生理盐水、过氧化氢大量反复冲洗。换药时要用抗生素辅料湿敷如 ：0.1% 庆大霉素、1% 磺胺嘧啶银、10% 甲磺米隆等或创面较小时应用 3% 醋酸、10% 水合氯醛湿敷 , 每次换药只要发现有脓液及坏死组织都应彻底清理干净 , 工作要仔细认真 , 不要怕患者的恶臭及疼痛 , 清创一定以要露出正常的组织结构为标准 , 才有利于伤口愈合。
　　3细节注意
　　伤口处理过程中应注意 ：①手卫生的概念要贯彻外科门诊的整个工作中。严格遵循七步洗手法 , 消毒时由内向外消毒均匀无间隙 ;②应用双镊法处理伤口 , 要分别接触无菌物品和患者伤口 , 传递物品时应避免接触污染 ;③进行创面冲洗时一定要冲洗充分。冲洗时要放置弯盘以便处理 ;④放置引流时 , 要充分探明伤口深度、大小后再进行放置 ;⑤对于开放性的伤口 , 应尽量避免使用刺激性和腐蚀性比较大的药物 , 以免对肉芽组织造成损伤 , 延缓伤口的愈合 ;⑥有多个患者等待换药时先无菌伤口后感染伤口 , 先缝合后引流 , 先简单后复杂 , 先一般情况再特殊情况 ;⑦对于面积大的创面 , 首先应该彻底的清创 , 对于缺血甚至已经坏死的组织包括坏死的组织及血管肌肉应彻底清理修剪 , 生理盐水及过氧化氢反复冲洗。只有清创彻底才能促进肉芽生长减少感染几率促进愈合 ;⑧对于已清除大部分坏死组织的创口 , 要注意爱护肉芽的生长 , 肉芽组织本身有抗感染的能力 , 如果没有明显渗出 ,只用碘伏消毒创缘皮肤 , 用湿盐水纱布覆盖即可。油纱条不要放到创面上 , 应该在盐水纱布上 , 防止盐水过快的挥发 ;⑨有感染严重的创面注意先做一个细菌培养 + 药物敏感试验 ,确定细菌种类、敏感抗生素, 边进行针对性全身治疗边行换药,以免以后被动 ;⑩换药室严格消毒 , 每天空气消毒 1 h, 每个月空气细菌培养 1 次 , 空气中细菌菌落总数 500 cfu/m3。特殊感染患者 ( 如炭疽、破伤风等 ) 换药应就地隔离 , 使用一次性无菌敷料包用黄色塑料袋装做好标示 , 及时报告感染科进一步处理。动作要轻巧迅速 , 态度和蔼。勿让家属围观。