杨泽华从痰瘀论治眩晕的经验

　　杨泽华教授毕业于辽宁中医学院，从事中医脑病科临床，教学32年，学验俱丰，为辽宁中医药大学博士研究生导师，中国中医药管理局第五批名老中医学术经验继承指导教师。杨老临证立法处方，疗效颇著，尤长于内科疑难杂症的辨治。作者有幸随师临诊，受恩师教诲，收获颇多。杨老经过长期临床实践，对痰瘀互结为病深有研究，现仅总结其从痰瘀论治眩晕的临床经验。
　　1从痰瘀互结阐述眩晕的病因病机
　　中医对眩晕病因病机的认识，古代医家都有小同的侧重点，从《内经》诸风掉眩，皆属于肝到朱丹溪的无痰则小作眩，张景岳之无虚小作眩。诸多医者认为本病的病因主要有情志、饮食、体虚年迈、外伤血瘀等方面，病机是本虚标实，本虚在于气虚血亏，髓海空虚，肝肾小足；标实以肝阳上亢，瘀血阻络，痰浊中阻为多见，各证之问常可出现转化或小同证侯相兼存在。杨老师根据其多年临床经验总结发现，痰瘀互结的发病越来越多，眩晕从痰瘀论治认为当今社会人们的生活习惯及社会压力与既往明显小同，生活及工作节奏的加快和工作环境等因素所导致的高血压、高血脂、高血糖等三高人群日益增多，心脑血管疾病及代谢综合征的发病率明显上升。现代医学研究认为高血脂和高血薪度与中医的痰浊瘀血密切相关，高脂血症为血中之痰浊，痰浊留滞于血脉之中是引起高脂血症的重要因素。
　　痰浊与瘀血是两种小同的病理产物，皆为气血代谢异常而致。气血津液是构成人体和维持人体生命活动的物质基础，津液与血液是同源而生，皆来源于脾胃所化生的水谷精微，生理上二者可互渗互生，病理上二者常相因为患。在外感、内伤等致病因素的影响卜，气血津液的生化运行失其常度，从而痰浊与瘀血相互为病。痰和瘀既是病理产物，又是致病因素。痰可阻碍血液的运行而致瘀，瘀也可阻碍水液的输布而成痰。《景岳全书》：津凝血败，皆化为痰。痰浊与瘀血可互为因果，临床上可见先痰而后瘀或先瘀而后痰的病理改变：因痰致瘀，痰瘀互结为病，其形成机理是痰浊阻滞经脉，血行瘀滞，以致痰瘀互结；因瘀致痰，痰瘀互结为病，其形成机理一是瘀血阻滞脉络，致使气机小畅，气小化津，聚津为痰；二是瘀血停滞日久或脉道突发瘀闭小通，使经脉之中津液停聚为痰。二者均可致痰瘀互结，痰瘀同病，阻遏气机，清阳小升，浊阴小降，清窍失养或清阳被蒙而致眩晕。
　　2痰瘀互结眩晕的辨证要点
　　痰瘀互结所致眩晕临床的辨证要点，是根据患者临床表现，将痰证与瘀证的证候复合而成。痰证的临床表现：头晕目眩，头重昏蒙，胸院满闷，呕恶，形体偏胖，舌苔白腻或厚腻，脉滑或濡缓等症；瘀证的临床表现：夜问尤甚，伴有面色黛黑，皮肤灰暗，肌肤小荣，肢体麻木，唇舌爪甲紫暗，舌质紫暗，或舌体有瘀点、瘀斑，或舌卜络脉迂曲怒张，青紫，紫黑，脉细涩，沉涩或弦而细涩。以上痰证与瘀证的临床表现中，头晕目眩为主症，兼有痰证和瘀证各自的1｝2个兼证即可，杨老特别强调体态及舌脉，临床中常常舍症从舌脉。在辨证中注意辨痰瘀的兼夹证候，兼脾胃气虚者，面色小华，食欲小振，倦怠乏力，腹胀便塘，舌淡胖，边有齿痕，脉弱无力；兼心脾气血两虚者，眩晕动则加重，面色无华，神瘀懒言，心悸少寐，纳呆便塘，舌淡，脉细无力；兼肝肾亏虚者，伴视物昏花，肢体麻木，爪甲小荣，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉弦细；兼肝火上炎者，伴头胀，头痛，面红目赤，烦躁易怒，口干口苦，舌红，苔黄，脉弦数；兼肝风内动者，伴手足麻木或出现一过性半身小遂，肌肉跳动，脉弦；兼热者可见痰瘀化热，常伴有胸烦闷，失眠，面红，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉滑兼数等热象。以上兼证，只有经过准确的辨析，才能进行针对性地治疗。
　　3痰瘀互结眩晕的施治要点
　　杨老师认为津血同源、痰瘀同源是痰瘀同治法的生理、病理基础。脏腑功能失调、气血津液的生化运行失常、气化小利与痰瘀的生成密切相关，故应从调节脏腑功能，调理气机入手，痰瘀同治。
　　其师认为痰瘀互结眩晕的病变脏腑主要涉及心脾，兼以肝、胆、肾、胃等脏腑。眩晕从痰瘀论治，临证应根据痰瘀为病的先后主次以及轻重缓急，制定治疗原则，以化痰健脾，活血化瘀为总则，辅以调理气机，根据小同病因兼以平肝潜阳，滋养肝肾，补益气血等法。化痰健脾以半夏白术天麻汤加减，活血化瘀以通窍活血汤加减，临床之中以二方联合加减应用，对因痰致瘀，痰瘀互结为病，痰盛瘀轻者，治痰为主，当调肺脾肾，当化痰健脾以半夏白术天麻汤加减，佐以当归、川芍、鸡血藤、牛膝、赤芍、桃仁、红花、全蝎等药活血通络；因瘀致痰，痰瘀互结为病，瘀重痰轻者，治瘀为主，当调心肝脾，当活血化瘀以通窍活血汤加减，佐以半夏、白术、陈皮、天麻、获等、党参、郁金等药化痰健脾通窍。对于兼夹证者，在治疗总则的基础上，兼脾胃气虚者，佐以补中益气汤加减，加黄茂、党参以益气健脾；兼胃气小和，呕恶较甚者，重用姜半夏、竹茹，加用代储石；纳呆者加鸡内金、焦三仙；兼肝火上炎者佐以龙胆泻肝汤加减，酌加桅子、夏枯草、菊花等以清肝；兼肝风内动者，佐以镇肝熄风汤加减，重用天麻，加全蝎、蚁蛤、生龙骨、生牡蝠等以熄风潜阳；兼痰瘀化热者，佐以黄连温胆汤加减，加黄连、竹茹、积实、胆南星等以清痰热；眩晕患者兼失眠、心慌者，加获神、夜交藤、酸枣仁、拍粉、合欢等养心安神。
　　杨老认为痰瘀互结眩晕的治疗，当注重调理气机。痰瘀引起的眩晕往往伴有气滞、气逆的病理变化，惟脏腑功能正常，气机通畅，气血津液的生化运行正常，则痰无由生，瘀无所成。治疗痰瘀互结重视调畅气机。针对气滞、气逆，采取理气顺气，行气解郁，降逆止呕的针对性治疗，如治痰浊常加辛味药物，以辛温发散，如加僵蚕化痰散结；或加芳香化湿药以通清窍，如富蒲化痰开窍；陈皮、积实等药理气通滞；柴胡、香附等药疏肝行气；鸡血藤、川芍等药行气活血；姜半夏、竹茹等药降逆止呕。
　　参考文｝袱
　　〔1〕杜秀娟，杨振东。痰瘀同治法在椎一基底动脉供。不足中的应用。中西医结合心脑。管杂志，2004，2们：428429。