肺袖式切除的围手术期护理

　　近年来，肺癌已成为威胁人类健康最大的一种疾病。据不完全统计，男性肺癌发病率和病死率均占所有恶性肿瘤的第一位，女性发病率也呈逐年上升趋势。目前，早中期肺癌患者的治疗仍以手术为主。肺癌袖式切除术既能彻底切除肿瘤，又能最大限度地保留健康肺组织，使心肺功能较差或高龄的部分中心型肺癌患者获得手术治疗的机会，提高了患者的生活质量，扩大了肺癌的手术适应证，并可部分替代全肺切除术，成为外科治疗肺肿瘤的有力手段。而通过加强此类患者围手术期的护理干预，无疑对减少术后并发症、提高手术成功率、降低病死率具有重要意义。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：选择因肺癌行肺袖式切除术的病例共29例，男25例，女4例，年龄37 76岁，平均60.7岁。术前主要症状为咳嗽、痰中带血等。术前行胸部CT、头颅CT或MRI、腹部B超、骨扫描或PET-CT明确肿瘤局部侵犯和全身转移状况。所有患者均行支气管镜检查，病灶位于左上肺14例，右上肺12例，左下肺3例。术前行间断吸氧、雾化吸入等常规呼吸道准备，合并肺部感染者给予抗生素控制感染。所有病例术前均未行放化疗。
　　1.2 手术治疗：所有病例均经后外侧切口行常规开胸手术。手术方式有：右肺上叶袖式切除，右主支气管和中间支气管吻合术12例;左肺上叶袖式切除，左主支气管和左下叶支气管吻合术14例;左肺下叶袖式切除，左上叶支气管与左主支气管吻合3例。全部病例无手术死亡，病灶均完整切除，并经病理确诊，其中鳞癌15例，腺癌8例，腺鳞癌3例，其他类型3例。TNM病理分期：Ⅰa期3例，Ⅰb期6例，Ⅱa期7例，Ⅱb期3例，Ⅲa期8例，Ⅲb期2例。
　　1.3 结果：全部病例术后均给予抗感染、雾化吸入、协助咳嗽排痰、充分镇痛等治疗。发生肺不张、肺部感染者共5例，占17.2%，经气管镜吸痰、加强上述治疗和护理后均好转，顺利恢复，无呼吸衰竭及二次手术病例，无病例死亡。全部病例住院时间7 15 d，平均住院时间9.5 d。
　　2 术前护理
　　2.1 心理干预：术前良好的心理状态在一定程度上是手术成功的重要保证。由于行肺袖式切除，手术创伤大，患者入院时常常有一定的思想顾虑，害怕手术风险，针对患者这种心理特点，护士应主动了解患者，用真诚、和蔼的语言关心体贴患者，同时做好细致的术前指导工作和心理护理，向患者及其家属认真、细致讲解手术的必要性，手术、麻醉方式，术前术后的注意事项，介绍同类患者手术治愈情况，帮助患者消除思想顾虑，树立战胜疾病的信心，使其主动地配合治疗和护理，顺利度过围手术期。
　　2.2 呼吸功能锻炼：选择肺袖式切除患者，肿瘤以中央型为多，易造成呼吸道不同程度的狭窄或阻塞，不仅影响通气功能，还引起排痰不畅，常合并呼吸道感染，加强术前呼吸道管理及功能锻炼是减少术后肺部并发症的重要保证。术前两周应严格戒烟以减少呼吸道分泌物的增加。根据患者的不同病情，指导和鼓励患者每天进行肺功能锻炼，可选择练习缩唇呼吸，腹式呼吸，深呼吸等，每2 3小时练习1次，每天重复练习5 6次，以预防术后肺泡塌陷，促进术后呼吸功能恢复。术前可常规给予地塞米松2 mg加生理盐水20 ml加糜蛋白霉5 mg雾化吸入，2次/d，以稀释痰液，以有利于气道分泌物的排出。每天氧气吸入2次，流量3 4 L/min，30 min/次，以提高动脉血氧含量，心肺氧储备。
　　3 术后护理
　　3.1 病情观察：应用多参数监护仪，24 h持续监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度变化，尤其要加强观察患者呼吸的节律、强度、啰音等情况，观察有无呼吸衰竭的早期症状，掌握呼吸衰竭应用机械通气的指征。并及时各种做好记录，根据病情需要，调整每次监测的时间及报警值，正确记录24 h出入量。协助医生按时采集血标本、留取痰标本，监测动脉血气、肝肾功能、电解质，为医师合理用药提供参考。
　　3.2 呼吸道管理：支气管袖状成形术后，由于气管插管的刺激和麻醉药物的影响，吻合口处渗出的血液、吻合口水肿，切口疼痛等因素。呼吸道分泌物易滞留诱发肺不张，肺部感染，因此加强呼吸道的管理，对减少术后并发症，加快患者早日康复具有重要意义。待患者麻醉清醒后即刻鼓励其咳嗽，以排出咽喉部及气道分泌物。术后第1天可给予沐舒坦15 mg加令舒1 mg加爱全乐0.5 mg雾化吸入，2次/d或每6 8小时1次，以稀释痰液，及时清理呼吸道分泌物。雾化吸入后常规指导患者漱口、洗脸，以清除口腔残留药液，预防口腔霉菌感染，同时协助患者每2 3小时坐起进行有效咳嗽、排痰。为减轻患者因咳嗽而带来的痛苦，可站在患者健侧，一手按压住伤口，另一手以空心掌轻叩患者健侧背部，由下而上，由外向内，频率120 180次/min，使患者痰液松动，有利于排出，也可指导患者缓慢深呼吸后先轻咳嗽2 3次，随后用胸腹部的力量做最大的咳嗽。如有痰液、咳嗽无力或不能正确配合时，可用示指按压胸骨柄上窝处的气管刺激咯痰。必要时，可行纤维支气管镜吸痰，或使用深呼吸训练器、吹气球等方法使肺膨胀，预防肺不张，减少并发症。
　　3.3 预防感染：术后患者安置于CCU病房，限制陪探人员，病室配备空气净化消毒机定时消毒。地面用含氯消毒液擦拭，2次/d，床单位采用一巾一床一桌清洁，体温计、听诊器等护理用具做到专床专用，病室门口、床旁配备快速手消毒液，各项医疗、护理操作严格无菌操作。
　　4 讨论
　　肺癌近年来已经成为对人类健康威胁最大的一种恶性肿瘤，为了提高肺癌手术的成功率，降低病死率，扩大手术适应证，肺袖式切除已经成为较多患者选择的一种手术方式。本组29例患者经术前间断吸氧、雾化吸入、呼吸功能训练等常规的呼吸道准备，术后严密的病情监测、抗感染、有效的咳嗽排痰、充分镇痛、康复锻炼等治疗和护理，术后恢复顺利，无呼吸衰竭及二次手术病例。所以，加强围手术期的护理，是减少患者术后并发症的一个重要保证。