掌握阿司匹林合理用药的技巧

　　阿司匹林曾经仅仅被当作一种解热镇痛药，但近年来研究表明其具有良好的抗血小板作用。目前已有100多项随机对照临床试验汇总分析表明，在心血管高危患者中应用阿司匹林长期治疗能够使严重心血管事件发生率降低约14，其中非致死性心肌梗死的危险率减低13，非致死性卒中的危险率减低14，心血管事件死亡率减低16。阿司匹林在心血管疾病（cVD）防治中的重要作用日益得到重视，但只有掌握其应用技巧才能使其发挥最大作用。
　　阿司匹林在动脉硬化性心血管病中的一级预防
　　在无动脉硬化性心脏病史的患者中，阿司匹林治疗能使心血管事件的总发生率下降15；心肌梗死和冠心病死亡的危险性总体降低23，其中有血管病史的患者降低31，有糖尿病史的患者降低27，有高血压病史的患者降低24，而总胆同醇水平40岁，同时有心血管危险因素者：有早发冠心病家族史；吸烟；高血压；超重与肥胖，尤其腹型肥胖；白蛋白尿；血脂异常。
　　第三类10年缺血性心血管病风险10的人群，或合并下述3项危险因素者：血脂紊乱；吸烟；肥胖；50岁；早发心血管疾病家族史（发病时男100mgd，急性期抗血小板药物的首次负荷剂量应该酌情降低。
　　合理联合应用抗栓药物阿司匹林与抗凝药物（包括普通肝素、低分子肝素和华法林）联合应用会明显增加严重出血的危险，主要以消化道出血为主。氯吡格雷与华法林联合应用也会明显增加严重出血的发生率。因此，抗栓药物的联合应用必须有明确的适应证，且应该同时给予质子泵抑制剂（PPI）。尤其是长期联合口服抗凝药物华法林与抗血小板药物阿司匹林和（或）氯吡格雷时，更应严格掌握适应证。将抗栓药物剂量调整至最低，阿司匹林筛查和根除H。pylori长期服用小剂量阿司匹林的病例对照研究提示，H。pylori感染是胃肠道出血的独立危险因素。因此对于合并消化性溃疡病史和消化道出血史而同时需要服用阿司匹林的患者，应进行H。pylori检测，对于H。pylori（）的患者应给予根除治疗，并加用PPI治疗。
　　预防性应用PPI对于服用阿司匹林的患者进行预防性治疗以减少胃肠道并发症时，需评估患者的危险因素和合并疾病。合并1项以上危险因素（年龄65岁、合用类固醇、消化不良或有反流性食管炎症状）或双重抗血小板治疗、抗血小板联合抗凝治疗、溃疡并发症或溃疡性疾病病史的患者，应考虑给予预防性治疗。
　　PPI是预防阿司匹林相关胃肠道损伤的首选药物，优于米索前列醇、H2受体拮抗剂。内镜研究和流行病学研究均发现，PPI能明显降低服用阿司匹林（300mgd）或氯吡格雷患者胃肠道病变和并发症的发生率。关于H2受体拮抗剂预防阿司匹林相关胃肠道并发症的证据较少，其疗效优于安慰剂，不如PPI，但费用较低，不能使用PPI时仍可考虑应用H2受体拮抗剂。建议根据患者具体情况，决定PPI联合应用的时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合使用PPI，6个月后可改为H2受体拮抗剂或间断服用H2受体拮抗剂。
　　关于阿司匹林应用中的其他问题
　　阿司匹林哮喘无论患者既往是否有哮喘病史，当口服阿司匹林后数分钟或数小时内出现诱发的哮喘发作，则称为阿司匹林哮喘。除了阿司匹林外，其他一些解热镇痛药如吲哚美辛、氨基比林、布洛芬等也同样会引起哮喘。目前认为阿司匹林诱发的哮喘是一种具有特征性的临床综合征，又可称之为阿司匹林诱发性哮喘或阿司匹林敏感性哮喘。
　　阿司匹林哮喘一经确诊，应立即停用阿司匹林或其他NSAIDs，其他治疗同一般哮喘。阿司匹林哮喘症状轻者可口服或注射氨茶碱；症状重者应及时静脉使用糖皮质激素及抗白三烯药物。应给予氧疗，并注意保持呼吸道畅通；危重者应进行气管插管、机械通气等治疗。但需注意的是，治疗过程中要避免使用含有解热镇痛药成分的平喘药，如复方茶碱、银翘解毒片等，以防诱发或加重哮喘。
　　预防阿司匹林哮喘最有效的方法为禁用阿司匹林类药物，并应熟悉各种复方解热镇痛制剂的成分，以确定其是否含阿司匹林，避免误用。另外，阿司匹林哮喘患者通常会对柠檬黄过敏，因此不宜服用含柠檬黄的药品、食品和饮料。
　　阿司匹林抵抗通常是指阿司匹林治疗未能引起预期的生物学效应（如抑制血小板聚集、抑制血栓素的生物合成、使出血时间延长）或未能预防动脉硬化血栓事件的现象，这种现象在其他的抗血小板药物如氯吡格雷中也有报道。对阿司匹林不能耐受或抵抗，可用氯吡格雷作为替代治疗。
　　要点总结
　　建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险比良好的所有临床情况。
　　现有证据支持阿司匹林长期治疗以预防血管疾病中、高危患者（如冠心病10年危险10）和已有血管事件病史的患者发生严重血管事件。
　　在急性冠状动脉综合征患者，不论ST段是否抬高，均建议联合使用阿司匹林和氯吡格雷。
　　在需要即刻获得抗栓疗效的临床情况下（如急性冠状动脉综合征或急性缺血性卒中）需要给予100300mg的负荷量，以确保迅速彻底地抑制血栓烷A3依赖性血小板聚集。
　　建议长期使用阿司匹林的剂量为100mgd（75100mgd）。
　　对合并胃肠道不良反应的患者可以合并使用胃黏膜保护剂或PPI。
　　当使用低剂量阿司匹林治疗的患者需要长期应用COX2抑制剂时，应注意其可能存在的对心血管的影响。
　　阿司匹林价格低、使用方便、疗效确切，应当进一步加大宣传，在有适应证的人群中尽量提高应用率。