小切口胆囊切除术100例临床分析

　　随着医疗技术的进步及患者要求的提高,胆囊切除术在近年来有了很大的 发展 。 目前 单纯性的胆囊切除的术式主要有传统胆囊切除术（OC）,腹腔镜胆囊切除术（LC），小切口胆囊切除术（MC）。
　　目前,在LC迅速开展的启发下,MC［1］已引起人们的普遍关注,现就我院已施术100例小切口胆囊切除术（MC）,结合 文献 及本院病例报告,介绍如下。
　　1  临床资料
　　1.2  手术方法  全麻或硬膜外麻醉即可，切口选择右肋缘下1cm,做平行于肋弓的斜切口，切口以第9肋下缘与腹直肌外缘相交为中心，长约4 6cm,切        开腹直肌前鞘，切开长度略长于皮肤，电刀切断或钝性分开腹直肌，其他肌层电刀切断。 进腹腔后一般先结扎胆囊动脉和胆囊管，胆囊管暂不切断，必要时胆囊减压，然后用电刀或剪刀自胆囊底部分离胆囊至胆囊管，切断胆囊管去胆囊,将胆囊管残端双重结扎，胆囊床无明显渗血或胆汁漏出者可不缝合，术毕可不置引流，逐层闭腹，皮肤可用皮内缝合。
　　1.3  临床效果  本组MC病例中,术后平均住院时间5天,90%病例当日可下床活动,80%病例术后次日进食流质。无术中胆道损伤、术后腹腔出血、漏胆、切口感染发生,床旁B超观察无腹腔积液，平均手术时间40min,切口缝合3 4针,或采用的微鞘线皮内缝合。
　　2  讨论
　　2.2  小切口的比较与争议  随着影像学的 发展 ，特别是B超的广  泛 应用 ，胆囊疾病的检出率有增长趋势。其主要 治疗 方式是胆囊切除术，OC迄今仍是一种标准的术式。但这种手术切口长、组织损伤大，术后疼痛剧烈，恢复慢；与MC或LC损伤小，恢复快相比，OC有被取代趋势。而MC具有损伤小、恢复快、术后早期进食、早期下床活动、使用镇静剂少的优点，并达到与OC、LC同样安全的效果，故有资料表明：MC是完全可行的手术。 永川宅和对其拟手术的患者调查，结果首选MC者占80％［5］。但需指出：OC、LC和MC各有优点，但也有不足。例如：［6，7］LC虽然创伤轻、切口小、痛苦少、恢复快等迅速风靡世界，但也存在设备昂贵、手术费用高、需专门培训、有一定比例中转开腹手术率（2％ 5％）和并发症，尤其是肝外胆管损伤等，恶性程度较OC、MC为重。OC虽创伤重、并发症多等，但其术野显露较好，手术操作是直视下进行， 目前 仍公认OC是开展MC和LC的基础和后盾。
　　依胆囊手术切口而言，MC和OC及LC相比，与其不同之处在于切口的长度和部位，LC最短，MC次之，OC最长。其临床效果也有差异。但迄今为止，确定大切口OC好还是小切口MC好，进而论哪种手术 方法 最好，并会取而代之尚为时过早。笔者认为3种手术不是互相对立、抵制的，不能单纯强调或追求某一术式。实践中应结合病情和设备条件选用。不少作者认为，在无LC设备的单位，在OC的同时，或可创造条件开展MC；在不具备MC条件者，尤其在基层仍以选用OC为宜。这些看法虽不是恒定原则，但在选用术式时有一定参考意义。
　　2.4  病例的选择  如何选择合适者行MC，在诸多胆囊切除的手术方法中，这些问题仍未能取得一致的意见［10］。一方面MC的适应证范围较宽，需行胆囊切除术的病例，包括急性胆囊炎（结石性）者可考虑选用，甚至有人认为LC中转手术亦可行MC。另一方面又认为即使在条件较好，已开展MC的单位，亦并不能将其应用于所有的病例。对粘连较严重、体形肥胖、高位胆囊、Mirizzi综合征、胆囊癌变患者，以及合并肝硬化门脉高压症者和伴有严重胆道疾病和重症胰腺炎者不适宜。
　　随着微创外 科技 术的发展，笔者认为MC丰富了胆囊切除的手术方式，同时对外科医师的责任心和手术操作提出了更高的要求。
　　【参考 文献 】
　　2 Dwyer PJ，Murphy JJ，Higgins NJ.Cholecystectomy though a5cm subcostai incision.Br J Surg,2002,77（10）:1189.
　　3 张永奎.小切口体表操作施行胆囊切除术30例报告. 中国 实用外科杂志,1993,13（10）:596.
　　4 方可,唐朝瑞.胆囊切除术的技术改进.中国实用外科杂志,1993,13（11）:694.
　　5 永川宅和.胆囊摘出术.日本临床,2000,51（7）:136.
　　6 McMahon AJ.Laparoscopic versus minilaparotomy. Cholecystectomy Lancet,2003,343:135.
　　7 Recldick E, Olsen D. Laparoscopic laser choleystectomy. Surg Endosc,2002,3:131.
　　8 冉瑞图,黄志强.胆道手术学.沈阳:辽宁 科学 技术出版社,1987,94.
　　10 蔡珍福,丁健民,皋岚雅.小切口治疗胆石症的临床应用 研究 .上海预防医学,1998,10（4）:157.