从循证医学看泌尿外科预防性抗生素的使用

　　随着现代医学发展及广谱抗生素的大量使用，临床预防性抗生素用药越来越受到社会各界的关注。外科术前合理使用预防性抗生素可以有效地减少外科感染风险，缩短病程并改善预后，然而，目前抗生素使用不当或滥用，也是一个普遍存在的问题，不仅是医疗资源的浪费，增大了医疗费用和患者的经济负担，而且细菌耐药菌株的大量增加，导致菌群失调、二重感染和药物引起的不良反应等，常常给临床感染的治疗带来很大的困难。因此，如何合理使用预防性抗生素成为所有外科系统的重要研究课题。
　　现代循证医学的研究为临床合理应用抗生素提出了更科学的证据。采用循证医学证据分级体系，将泌尿外科研究进行质量评价，质量评分在2b以上结果可信。在现有的泌尿外科干预下使用预防性抗生素的研究中，仅经尿道前列腺电切术和前列腺穿刺活检的研究质量较好，结果相对可靠，预防作用肯定;其他泌尿系外科干预或手术并没有较高质量的文献报道作为依据，例如膀胱镜、尿动力学检查、经尿道膀胱肿瘤电切、体外冲击波碎石、输尿管镜手术及经皮肾镜碎石取石术，与此相关的大多文献在循证分级中大多为中等(2b)或低等可信度(2b证据以下)。
　　1膀胱镜检查
　　膀胱镜检查是泌尿外科基本的检查方法之一。Wilson等和Tsuga等的研究发现，使用了预防性抗生素后，膀胱刺激症状和菌尿的发生率并未明显降低。而Jimcncz和Macdcrmott等 (2b)的研究发现膀胱刺激症状和菌尿在使用预防性抗生素后出现了明显降低。也有些报道指出在未使用预防性抗生素的情况下行膀胱镜检查后出现了感染，Almallah等研究的201个患者中发现膀胱镜检查后48小时内查患者尿中细菌感染率为4.900，14%的患者出现了膀胱刺激症状，但只有少部分患者最终发展成为菌尿，发病率为1. 9%。 Clark等研究报道称161例膀胱镜检查后的菌尿感染率为7.500，但他们认为，导致检查后菌尿出现的高危因素有:①患者曾有尿路感染病史;②由于检查需要，膀胱镜检查时间延长。一旦排除了这两项高危因素，病患菌尿的发生率则可降低为0.8%。
　　近几年来，预防性抗生素与软性膀胱镜检查的相关研究也较多。Batura等(1 b)和Quiroz等 (2b)均认为，软性膀胱镜检查后的尿路刺激症状和菌尿发病率略高于传统硬性膀胱镜检查，但总体发病率低且有自限性，故预防性抗生素的使用对二者均意义不大，不推荐使用。
　　Kocpkc等解读2009年AUA及EUA关于预防性抗生素使用建议后认为，在膀胱镜检查后出现菌尿比率较低，是否使用预防性抗生素对感染及菌尿发生率相差无儿，可不使用预防性抗生素。综上所述，我们建议在临床上行膀胱镜检查时，应结合临床具体情况而定，对老年患者，可能需要长时间检查的、有尿路刺激症状或有尿路感染病史等的高危患者，应使用预防性抗生素，而对无感染高危因素的患者则可酌情不使用。
　　2前列腺穿刺活检
　　在前列腺穿刺活检使用预防性抗生素的相关研究中，早在2008年前就已有6个较完善的随机对照试验说明相关问题。他们均是使用预防性抗生素和安慰剂后实行穿刺活检的对照研究，其中Aron( 1b)、Brown(2b)、Kapoor(1b)、Mclckos(1b)等的研究发现使用抗生素检查后发热没有明显减少，而在另一个低可信度(2b)的对照试验中却发现发热显著降低，菌血症的发病率在四个试验中没有明显变化，在两个较高质量的对照试验中却发现尿路刺激症发生率存在显著差异，但六个研究均支持菌尿的发生率在使用了预防性抗生素后显著降低的结论。在2008年后的相关文献研究中，大多数研究也验证并支持了该结论。人们在更多关注具体的预防性抗生素使用方案二，其中Dccpak Batura等提出阿米卡星+氟喳诺酮联合使用方案以降低术后感染并发症的研究得到欧美泌尿外科界同行的广泛认同。因此，在前列腺穿刺活检的预防性抗生素的使用上，有较多完善的循证证据和文献支持使用预防性抗生素，可以明显降低菌尿及相关并发症的发生率，故推荐在行前列腺穿刺活检前使用预防性抗生素。
　　3尿动力学检查
　　在尿动力学检查上，尚未有可靠的随机对照试验(RCT)试验表明是否需要使用预防性抗生素。有部分低等级证据的对照队列研究表明:在未使用预防性抗生素的前提下，尿动力学检查前菌尿的发病率在1.900^10.300，尿动力学检查后2天，菌尿发病率为1. 1%~ 19. 6%0。1周后为3.1%~13.9%。而使用预防性抗生素的对照组菌尿发病率略低于安慰剂组(女性为1.8%~4.0%)男性为3.6%~6.20%提示使用了预防性抗生素可部分减少菌尿的出现，但由于没有详细的检查后感染数据报告，该结论相对局限。近年，Ricband等也曾纳入了九篇相关文献做了系统评价和Mcta分析，结论认为，在尿动力学检查前使用预防性抗生素并不能有效地减少菌尿发生率，同时也不能证实其对尿路感染的影响，但是由于纳入的文献也没有RCT试验，其结论也只能部分可信;因此，就目前情况而言，我们建议结合临床情况，不推荐在所有患者尿动力学检查上均使用预防性抗生素。但是，对于一些有感染高危因素存在的患者群体，如老年患者、神经源性膀胱患者、肾移植患者、免疫抑制及膀胱输尿管反流患者等加，还是建议酌情使用预防性抗生素，同时也期待有高质量的RCT相关报道来验证相关结论。
　　4经尿道前列腺电切术(TURP )
　　TURP术作为治疗BPH的经典手术，自问世以来被广泛关注，其预防性抗生素的使用研究也相对完善。在200年前就有高质量的临床对照试验。Bcrry2u等和Qiang,Qiang等做了相关该手术预防性抗生素的系统评价研究，分别纳入了32篇和28篇RCT，其中研究的21篇RCT是一致的，共纳入患者4 474例，使用后菌尿发生率作为参考指标，发热、败血症、菌血症、症状性尿路感染等辅助指标用于评价预后，最终得出的结论一致，后续的相关报道得出的结果与这两篇系统评价的结果相一致:TURP术使用预防性抗生素可明显减少术后菌尿、发热、败血症等感染发病率，术前72小时短期多剂量使用抗生素要比单剂量使用抗生素有更大的意义二州。因此，TURP术前使用抗生素可明显降低术后菌尿发病率及感染并发症，推荐使用。
　　5经尿道膀肤肿瘤电切术(TURBT )
　　在TURBT的研究中，Dclavicrrc等和MacDcrmott等(2b)做了较为严格的RCT，唯一缺陷在于研究的样本量均较小(61例、91例)。总结其研究结果，发现预防性抗生素的使用对术后菌尿的发病率并没有明显变化，亦无术后膀胱刺激征的发生。虽然研究样本量较小，但设计合理，其随机盲法也符合要求，可认为其结论相对可信，因此，我们建议在进行TURBT术时，请结合临床予以考虑，对于无适应证的患者，不必使用预防性抗生素。
　　6体外冲击波碎石(ESWL)
　　ESWL发展于198。年，其对肾脏和输尿管结石的处理效果显著。Pcarlc等总结了八篇关于该干预措施的研究进行了Mcta分析，认为ESWL前预防性使用抗生素可明显减少术后ESWL的并发症。但由于该分析的纳入标准不严格，该篇文献参考价值有限，没有得到后续研究中其余学者的支持。后续的大多数文献结果;认为:既往无菌尿病史的患者在ESWL术后菌尿发生率为0~5.1%，其中感染性结石患者往往术后会出现菌尿，在ESWL术前使用预防性抗生素，其术后尿路刺激症状及术后感染并发症的发生率均无变化。而这个结论与2012年Yang等的系统评价结果一致，但由于相关文献相对少且系统评价中的样本数有限，其结论相对局限，仍需更多的高质量RCT进一步探讨。因此，目前认为术后出现的菌尿和尿路刺激症状与使用预防性抗生素与否关系不大，对于无并发症且尿培养阴性的患者，在ESWL术前不推荐使用预防性抗生素。
　　7输尿管镜相关外科干预
　　输尿管镜在泌尿外科干预中用途广泛，既可用于诊断疾病，又可治疗尿道疾病。从诊断层面来说，目前仍没有相关预防性抗生素使用必要的队列研究及RCT报道，在治疗层面，有两篇小样本的输尿管结石使用预防性抗生素的RCT报道(2b)结果表明:在使用了预防性抗生素后，输尿管碎石术后，部分患者菌尿依然阳性，但60个患者中，症状性尿路感染的发病率却为0，由于样本量有限，其结果仍值得进一步研究，但从该试验设计和结果分析上相对可靠;这也部分提示，在外科使用输尿管镜的过程中使用预防性抗生素对术后感染的发生影响不大，对于术前无感染和尿培养阴性的患者，可考虑不使用预防性抗生素。但如果术前诊断为感染结石或脓尿及细菌尿，则应使用预防性抗菌素。
　　8经皮肾镜碎石术(PNL)
　　关于PNL前使用安慰剂和预防性抗生素的RCT相对较少，有学者分别分析了输尿管镜和经皮肾镜中预防性抗生素的作用，但由于独立样本量太小，难以达到统计学显著性差异的要求，结果不可靠。Chartom (2b)报道，在107例未使用预防性抗生素且术前无菌尿的患者中，PNL术后菌尿发生率为3500，10%患者出现了术后发热，但没有败血症和菌血症的发生。Osmam ( 2b)报道:在其研究的31例患者中，术后发热和症状性尿路感染的发病率分别为32. 1%和3. 5 0 %。近来，Stavrosv (1b)对324例术前感染低危(无菌尿)结石患者行随机分组对照试验:在使用预防性抗生素的164例患者中，术后发热发生率为2. 5 0 %，菌尿等并发症发生率为1.900，结石清除率为86.30%;而未使用预防性抗生素的其他患者各类病症发生率分别为7.40%,22.0%,74.40%，差异有统计学意义，结果相对可信。
　　关于研究预防性抗生素的用药方案，Dogan的文献二提到联合使用诺氟沙星+左氧氟沙星或者诺氟沙星+头抱类抗生素时，单剂量和多剂量对术后感染的预防作用是一致的，术前可给予单剂量预防抗生素，以预防术后菌尿及感染的发生。
　　目前，PNL术中使用预防性抗生素只有少量中低级别的文献证据，其结果证明，对尿培养阴性患者依然有使用预防性抗生素的必要。对于感染结石或术前有菌尿的患者，必须进行预防性抗生素治疗，最好待尿中细菌转阴后再行手术，以减少术中和术后脓毒败血症或感染性休克的发生。
　　9开放手术及腹腔镜手术
　　关于具体某种泌尿系外科手术的抗生素使用的研究有很多，但总结开放和腹腔镜手术使用预防性抗生素的文献经过筛选后却很少，原因在于外科手术切口是分级的，可分为清洁、清洁污染、污染切口。因此，我们参考了按术前切口分级的外科预防性抗生素指南相关文献，认为用该方法来评价预防性抗生素的作用相对可靠。
　　泌尿外科清洁手术可定义为切口无感染组织，无开放性伤口、无尿路损伤(无尿液污染)的切口，而清洁污染手术为进入尿路，在合理条件控制下不会引起菌尿及组织感染的手术，而利用肠道的泌尿外科手术(代膀胱术等)同样可以分进这个等级;若出现小规模感染，如症状性尿路感染等，则是污染手术，切口若产生脓液，则定义为感染手术。泌尿外科的相关假体手术并未分入上述手术中，但由于其有严重的感染并发症，抗生素的使用应贯彻整个围手术期。
　　在泌尿外科手术使用预防性抗生素的相关报道中，清洁手术没有相关预防性抗生素的报道，可不必使用预防性抗生素;在清洁污染手术时，多推荐使用预防性抗生素，而对于可能出现的污染、感染手术及假体植入手术，其整个围手术期均应使用抗生素。
　　10结语
　　2009年EUA和AUA泌尿外科诊疗指南二中明确了预防性抗生素的定义:即手术开始前或开始时首次使用至术后24小时内使用的抗生素。评价其预防性抗生素的作用因素有:①术后30天内出现症状性菌尿、尿路感染( CFU/ml)、无症状性菌尿②术后出现尿路刺激征、发热、败血症、菌血症等感染并发症。因此，预防性抗生素的使用是否合理有效，取决于是否能明显降低外科干预后菌尿和症状性尿路感染或其他并发症的发生率。
　　在外科干预中，预防性抗生素的使用效果，除了与疾病病情和抗生素本身相关外，还受到很多其他条件和因素的影响，如患者自身身体状况、耐药情况、个人行为、术者的外科干预操作技术、医院设施条件、术后护理措施等等;在口常的临床诊疗过程中，我们还会遇到很多无症状菌尿的患者，无症状菌尿患者尿培养为阳性却无症状表现，且多有自限性，该因素对疾病预后的影响情况尚有待进一步研究。2013年Cek等在一个国际泌尿外科预防性抗生素的调查研究中认为，在指南的基础上根据具体情况去使用预防性抗生素，因为不同地区、人种、医疗条件设施和生活环境等均会影响患者的术后预后，不同地区还是应结合当地情况，综合患者临床情况酌情使用预防性抗生素。在我们纳入的文献中，大多文献均肯定了预防性抗生素对有症状性尿路感染和严重感染并发症病史患者的作用，但是否应对可能出现无症状菌尿的患者使用预防性抗生素，仍值得商榷研究。
　　使用预防性抗生素的目的是最大限度减少感染相关并发症的发生，应基于强有力的文献证据和临床观察。但是尚缺少高质量的循证医学证据，很多外科干预是否应使用预防性抗生素仍不能得出令人信服的结论。我们建议:在使用预防性抗生素时，除TURP、前列腺穿刺活检和PNL及分级手术应使用外，对于其余的干预措施，临床医生应多考虑患者的临床情况等来评估相关感染风险，对于存在有高风险感染的患者，应酌情使用预防性抗生素，其余低危患者则尽可能不使用。大多数干预措施的预防性抗生素使用方案还应期待设计出更多完善的RCT来进一步完善。