早期空肠营养在重症急性胰腺炎治疗中的效果分析

　　目的：观察经鼻肠管鼻饲肠内营养（EN）治疗重症急性胰腺炎（SAP）的效果。方法：回顾性分析2014年5月-2015年9月笔者所在医院收治的27例重症急性胰腺炎患者的临床资料，其中行鼻空肠管早期营养（EN）组12例，行全胃肠外营养（TPN）组15例。观察两组治疗期间白细胞、血清白蛋白、血清前白蛋白水平、疾病恢复及并发症发生情况、住院时间及住院费用，并进行统计学处理。结果：治疗后，EN组的白细胞、血清白蛋白、血清前白蛋白分别为（9.2 3.2） 109/L、（31.6 2.3）g/L、（240.3 36.9）mg/L，和TPN组的（9.5 3.9） 109/L、（32.7 3.9）g/L、（172.2 31.3）mg/L比较均有明显改善（P〈0.05）。EN组感染率为50.0%明显低于TPN组的86.7%，EN组费用为（17.52 8.45）万元明显低于TPN组的（31.29 13.19）万元，差异均有统计学意义（P〈0.05）。EN组APACHEⅡ评分为（6.5 2.9）分明显低于TPN组的（8.1 2.6）分，差异有统计学意义（P〈0.05）。两组住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论：早期空肠内营养支持SAP治疗是安全可行的，疗效优于肠外营养，值得临床推广。
　　【关键词】 重症急性胰腺炎； 肠内营养； 肠外营养
　　中图分类号 R657.51 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2016）9-0001-02
　　【Abstract】 Objective：To observe the effect of the nasal tube of nasogastric enteral nutrition（EN） in the treatment of severe acute pancreatitis（SAP）.Method：The clinical data of 27 patiens with severe acute pancreatitis in our hospital from May 2014 to September 2015 were analyzed retrospectively，
　　12 patiens recived the enteral nutrition（EN） and 15 patiens recived the total parenteral nutrition（TPN）.8 factors physiological index of the average of the white blood cell，serum albumin，serum prealbumin，disease recovery and complications，and the hospital stay，the cost of the treatment were observed，and carried on statistics processing.Result：After treatment，the white blood cells，serum albumin，serum prealbumin of EN group were （9.2 3.2） 109/L，（31.6 2.3）g/L，
　　（240.3 36.9）mg/L，compared with （9.5 3.9） 109/L，（32.7 3.9）g/L，（172.2 31.3）mg/L of TPN group，had significantly improved（P〈0.05）.The infection rate of EN group was 50.0%，which was significantly lower than 86.7% of TPN group，the cost of EN group was （17.52 8.45）million yuan，which was significantly lower than （31.29 13.19）million yuan of TPN group，the differences were statistically significant（P〈0.05）.The APACHEⅡ score of EN group was 6.5 2.9，which was significantly lower than 8.1 2.6 of TPN group，and the difference was statistically significant（P〈0.05）.There was no significant difference between two groups in the length of stay（P>0.05）.Conclusion：Early enteral nutrition support SAP treatment is safe and feasible，and the effect is better than parenteral nutrition，it is worth clinical promotion.
　　【Key words】 Severe acute pancreatits； Enteral nutrition； Total parenteral nutrition
　　First-author’s address：The People’s Hospital of Zhengzhou Univrsity，Zhengzhou 450000，China
　　doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2016.9.001
　　重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一种严重危及生命的急腹症，可伴有全身多脏器功能不全，致死率为10% 40%[1]。为了应对患者高代谢状态所致营养不良，如何有效的进行SAP患者营养支持是治疗SAP的重点课题。空肠内营养可利用并维护肠屏障功能，防止内毒素迁移，减少炎性因子释放，缓和全身炎症反应，有助于SAP恢复[2]。本文研究报道笔者所在医院2014年5月-2015年9月收治的27例SAP患者行早期空肠营养（EN）与完全肠外营养（TPN）的临床效果对比，现报告如下。   1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集笔者所在医院2014年5月-2015年9月收治的重症急性胰腺炎（SAP）且全程于笔者所在科室治疗的27例患者的临床资料分析，其中行早期空肠营养（EN）组12例，行全肠外营养（TPN）组15例。所有病例均以急性腹痛入院，以《中国急性胰腺炎诊治指南》为诊断标准确诊[3]。TPN组中男7例，女8例，年龄17 65岁，平均（43.3 2.2）岁，其中胆源性5例，暴饮暴食8例，无明显诱因2例。EN组中男8例，女4例，年龄24 66岁，平均（45.8 3.8）岁，其中胆源性4例，暴饮暴食7例，无明显诱因1例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 常规治疗 患者入院后早期抗休克治疗、纠正水电解质及酸碱失衡，禁食水，胃肠减压，应用质子泵抑制剂、制酸剂及生长抑素来抑制胰液分泌，选用适当的抗生素抗感染治疗，相关对症治疗，处理合并症。
　　1.2.2 营养支持治疗 （1）EN组入院后等肠功能恢复以后，在胃镜引导下插入鼻肠管，越过屈氏韧带30 cm以上妥善固定，首日先鼻饲生理盐水500 ml，无不良反应后第2天输注瑞素，500 ml/d，一般在2 3 d逐步过渡到全量达1500 2000 ml/d，速度为75 100 ml/h，两周后逐渐减量，嘱患者逐步进食，直至完全恢复正常饮食。（2）TPN组行中心静脉穿刺置管采用全胃肠外营养，适当应用血液制品，根据患者需要配置营养液，其他治疗同EN组。
　　1.3 观察指标
　　观察两组患者治疗后第1、2周的白细胞、血清白蛋白及血清前白蛋白指标变化情况并分别评估其APACHEⅡ评分，分数越高病情越重。观察两组感染率、住院费用及住院天数情况，其中连续两次患者血培养结果检出相同致病菌则确认为感染病例。
　　1.4 统计学处理
　　采用SPSS 21.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用均数 标准差（x s）表示，比较采用t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。P〈0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组生理指标对比
　　EN组治疗1、2周后白细胞、血清白蛋白及血清前白蛋白水平均明显优于TPN组，差异均有统计学意义（P〈0.05）；EN组各时段APACHEⅡ评分亦均明显优于TPN组（P〈0.05）。详见表1。
　　2.2 两组感染率、住院费用及住院天数比较
　　EN组感染率、平均住院费用均明显低于TPN组（P〈0.05），两组平均住院天数比较，差异无统计学意义（P>0.05），详见表2。
　　3 讨论
　　SAP患者在病理因素作用下引发机体＂自身消化＂作用，引起胰腺乃至临近脏器的出血、坏死，更有甚者导致多脏器功能障碍[4]。传统认为肠外营养能够减少对胰腺的刺激，从而使胰腺得到休息，但长期PN的患者其体内内毒素移位易引发MODS[5]。近年来发现肠内营养因更符合生理状况，更有利于SAP快速恢复。
　　本研究资料显示，EN治疗一周后患者的血浆白蛋白和APACHEⅡ评分水平较治疗前及TPN组均有明显好转，白细胞指标亦有显著改善，肠内营养时，养料经门脉系统运送至肝脏，有利于物质的合成。除此之外，肠内营养液可直接被吸收利用，其中所含的谷氨酰胺以及精氨酸可以增强机体的免疫功能[6]。本研究提示肠内营养对改善SAP患者的营养状况方面优于肠外营养。
　　本研究显示EN组患者导管感染率低于TPN组，主要原因考虑SAP所致死亡主要与感染有关，主要由肠道黏膜的损伤和肠道细菌移位所致，菌群移位最快可出现在SAP发生后8 16 h[7]。肠内营养更符合正常人生理活动，能维护相对完整的肠黏膜屏障功能，限制肠道细菌和内毒素移位，有效降低TPN所致并发症发生率[8]。
　　本次EN组研究对象鼻饲管均通向Treitz韧带以下30 cm并给予鼻饲饮食时，胰腺不会因此增加胰腺的分泌。因而，早期对SAP进行EN不会使病情进一步恶化。本科室给予患者EN治疗时，同时经鼻肠管注入大黄等中药成分辅助改善胃肠功能，经鼻空肠管注入生大黄治疗急性胰腺炎，能使药物有效成分直接作用于肠道黏膜，有利于药物吸收，促进肠功能恢复[9]。同TPN相比，EN更符合生理状况，可恢复肠道血供情况，既能供给全身营养也能同时供给肠道自身营养，快速恢复肠道功能，且SAP早期EN治疗亦符合现今积极主张的早期＂胃肠激活＂理论，能加速胃肠恢复[10]。
　　本试验中EN组住院天数（59.33 23.21）d，虽少于TPN组的（68.20 27.60）d，但差异无统计学意义（P>0.05）。文献[11]报道中可见EN能够显著缩短SAP住院时间，本研究未支持，考虑原因为：（1）本次试验总体样本量过少，尚需扩充研究样本；（2）为诊疗慎重起见，患者正常进食两周后方考虑出院事宜，未能体现EN优势；（3）联合应用抗生素效果不佳时，未及时加入抗真菌药物。
　　综上所述，通过本研究肯定了早期肠内营养对于SAP的治疗效果，无患者使用EN疗法后SAP病情加重，因此，在SAP早期经空肠螺旋管行肠内营养支持是安全可行的。EN与TPN相比较，用于SAP的营养支持治疗方面，具有恢复周相对较短、并发症少、廉价等特点，且有望缩短住院天数，应在临床加以推广应用。
　　参考文献
　　[1] Brightling C E，Pavord I D.Eosinophils in asthma and airway hyperresponsiveness[J].Am J Respir Crit Care Med，2004，169（1）：131-132.
　　[2]谭崇友，曹丹丹，覃雪莲.重症急性胰腺炎患者不同时期肠内营养对肠源性感染影响的临床研究[J].中华医院感染学杂志，2013，23（21）：5205-5206.
　　[3]王兴鹏，李兆申，袁耀宗，等.中国急性胰腺炎诊治指南（2013，上海）[J].中国实用内科杂志，2013，29（7）：530-535.
　　[4]李传光，张锋刚，王介营，等.早期空肠营养在重症急性胰腺炎中的临床应用[J].延边医学，2015，20（9）：33-35.
　　[5]黎源，吴疆.肠道细菌移位的研究进展[J].世界华人消化杂志，2015，23（6）：938-943.
　　[6]黄勇，游梨汀.肝癌术后患者添加精氨酸和谷氨酰胺的胃肠外营养（PN）对提高机体免疫水平的作用[J].肝脏，2015，20（3）：263-264.
　　[7] Schwarz M，Thomsen J，Meyer H，et al.Frequency and time course of pancreatic and extrapancreatic bacterial infection in experimental acute pancreatitis in rats[J].Surgery，2000，127（4）：427-432.
　　[8]孙晋洁，徐旭娟.肠内营养的研究进展[J].世界华人消化杂志，2014，22（11）：1525-1530.
　　[9]梁杏仪，郭广彬，周定耕.经鼻空肠管注入生大黄治疗急性胰腺炎[J].长春中医药大学学报，2015，31（2）：367-369.
　　[10]崔立红，王晓辉，彭丽华，等.早期肠内营养加微生态制剂对重症急性胰腺炎患者疗效的影响[J].中华危重病急救医学，2013，25（4）：224-228.
　　[11]窦晓坛，邹晓平.急性胰腺炎的营养管理[J].胃肠病学，2014，19（6）：321-323.