探讨重视临床用药风险责任防范

　　1 引言
　　目前，一些医院的管理人员和医务人员并没有认识到药品使用风险，在药品使用过程中忽视其潜在的风险。加强风险认知教育，提高合法合理的用药意识是医疗机构规避药品使用风险的有效途径之一。药品是特殊商品，既有治疗作用，又有不良反应。对医疗机构药品使用风险进行初步探讨，尽可能的规避临床用药“故意”或“过失”而对病人造成损害的侵权行为，减少有可能引起的医疗纠纷甚至法律诉讼。
　　2 临床用药过程中的风险因素分析
　　随着医药科学的发展，药物品种不断增加，国内常用的处方药物已达7000 多种，但临床药物的治疗水平许多方面并没有随着药品的增加而提高。近年在广州中山三院发生的患者因为注射“齐二药”生产的亮菌甲素注射液发生急性损害事件以及成都市温江区发生的服用桂枝茯苓丸哽死引起诉讼并起败诉赔偿的案件等都说明临床用药的风险无处不在，如何正确合理的使用药物是值得医院和社会关注的问题。
　　通过对某一县级医疗机构做一项临床用药的调查问卷分析，发现临床用药过程中存在风险的因素主要有以下几方面：
　　该调查一共发放了119 份问卷，回收119 份，其中有效问卷115 份，废卷4 份，有效率为96.6%。有效问卷中的被调查人科室分布如所示，其中，“其他”一项包括口腔科、麻醉科、皮肤科、急诊内科、医务科。
　　2.1 医生对自己诊疗行为和用药记录不重视、不完整  2.2 对药品说明书错误理解
　　2.2.1 药品说明书的性质
　　从调查问卷中可以看出，28 人（24%）认为药品说明书标示了药品有关临床使用的全部信息，87 人（76%）认为没有标示。28 人（24%）认为药品说明书上规定的适应症是法定的，只有87 人（76%）认为这只是一种指导。我国SFDA 公布施行的《药品说明书和标签管理规定》指出: ＂药品说明书应当包含药品安全性、有效性的重要科学数据、结论和信息,用以指导安全、合理使用药品。＂这说明：药品说明书标注的适应症只是一种指导，指导人们正确保存、调配和使用药品。药品说明书对公众健康和指导正确合理用药的重要意义。
　　2.2.2药品说明书存在的不足
　　“药品说明书”是指药品生产企业印制并提供的，包含药理学、毒理学、药效学、医学等药品安全性、有效性重要科学数据和结论的，用以指导临床正确使用药品的技术性资料[1]。
　　药品说明书是经过国家权威部门审核的法定药品使用规范,但是,即使是同一个或同一类药物,不同规格、不同生产厂家的产品,可能就存在着用法与用量、适应证、禁忌症不一致的现象。  2.2.3药品说明书以外的用法
　　“药品说明书以外的用法”是指不在说明书内的用法，包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同[2]。药品用于说明书之外的治疗方法，这类情况在世界各国广泛存在，一般在7.5%~40%之间，在个别专科用药中甚至高达90%。对应我国目前药品管理状况，此种情况应称之为药品标准、说明书之外用药。其原因在于在日常医疗工作中，药品说明书标注的适应症只是一种指导，指导人们正确保存、调配和使用药品。药品生产企业应当对药品上市后的安全性、有效性进行跟踪，必要时应当及时提出修改说明书的申请。而现实情况是，很多生产企业并未及时的更正说明书的内容。
　　2.2.4 如果看待药品说明书中“遵医嘱”  医生对药品说明书缺乏全面的认识必然增加临床用药的风险。如果是为了患者利益，有必要的科学依据、会诊意见、充分的临床实践和证据可以免责，反之应该承担侵权责任。不是为了患者利益，可以认为药品使用者知道或者应该知道产生的不良后果，故没有必要和充分依据在药品标准或说明书之外用药可以认为对不良后果具有过失，应该承担相应责任。将亮菌甲素注射液用于治疗重症肝炎、茵栀黄注射液治疗新生儿黄疸，如果没有依据亦属于此类情况，当事人可以追究医疗机构的侵权责任。
　　由此看来，医师在使用药品时没有绝对免责的。作为药品的使用者应该在临床中不断补充医学科学知识，研究临床疾病治疗的转归，积累经验，并且注意保留包括临床用药在内的病例作为证据，否则有可能承担举证不能而败诉的责任。
　　2.3 联合用药间理化性质的改变
　　由于临床疾病的复杂化、多样化，联合用药越来越多的被使用，调查中显示，一次处方药品在两种或两种以上的占到2/3，而中西药合用占联合用药的一半。“联合用药”是指在疾病治疗过程中，同时应用两种或两种以上的药物，以增强疗效或减少不良反应。但在用药过程中往往只想到联合用药产生的协同作用，而忽视了它的不良反应。特别是抗生素联用时，不仅要避免重复使用，还要注意药物间的相互作用。比如：红霉素、林可霉素和氯霉素联用时，由于作用机制相同，都是作用于敏感核糖体50S 亚基，竞争核糖体上的结合位置，使抗菌药效降低[3]。
　　2.4 医生处方书写不规范
　　处方是医生为预防和治疗疾病而给病人开写的取药凭证，是药师为病人调配和发放药品的依据，也是病人进行药物治疗的原始记录。其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。
　　尽管如此，日常工作中不规范的药品处方不在少数。比如：涂改不当，未写中文名、通用名，处方书写不完整等。
　　2.5 医院用物差错的发生
　　医务人员由于责任心不强，导致一系列的用药失误。首先，医生在开具处方时药名书写错误，规格剂量错误或用法错误等。其次，药师在调配时因药名相似错发，数量，规格错发，或因处方字迹潦草而误看错发，或因专业水平不高，对配伍禁忌、合理用药审查不出等。第三，护士错将不能相混的药配在一起发生配伍禁忌，或未按医嘱控制滴速发生差错等。
　　3 临床用药风险防范措施
　　3.1 加强医院风险认知教育，提高用药风险防范意识和能力
　　不合理的临床用药行为所带来的药品侵权应负法律责任和经济赔偿的风险，特别是《医疗事故处理条例》的颁布和实施后，人们的法律意识增强，对医疗服务的期望值增高，医疗风险明显加大。我们应当加强医务人员的临床用药风险认知教育，提高用药风险防范意识和能力，规避不当风险[4]。
　　3.1.1 组织医务工作者学习用药知识
　　不断更新药品知识，收集药物说明书，分类学习药物的商品名、通用名、剂型、用法、不良反应等。特别是多种药物联合应用时，对药物间的配伍禁忌应高度重视。  对医院涉及临床用药的管理、医、药、护人员进行相关法律知识、风险意识的培训学习。
　　医院应及时通报有关安全用药信息，医生应做好自己诊疗行为和合理用药记录的证据保留工作，提高医护人员风险防范能力。
　　3.2 制定和落实临床用药规范细则
　　努力加强制度建设，强化职业风险意识；管理者要再结合法律和实践的基础上制定相关的规章制度，对这些规定，医务人员均应认真执行。如：医院已制定了关于医务人员履行有关医疗风险告知义务方面的具体制度，出具了书面告知的内容要件及格式，则医务人员就应予以严格执行，不应采取口头方式告知。重点抓好制度落实，强化职业管理意识。
　　3.2.1 严格执行核查制度
　　严格执行在处方、配方、发药、给药过程中核查工作，将用药不当、用药失误降到最低。
　　3.2.2 应用药物前要询问患者用药史及过敏史
　　使用抗生素要先做过敏试验，并做好相关笔记工作，对无过敏者方可使用，在用药过程中要时刻注意观察病情的变化。
　　3.2.3 保证安全用药
　　医生在使用注射剂用药时，应提示有关注射剂使用方法，比如使用的先后顺序，在换药时需要清洗等特别注意事项。
　　3.3 加强医务人员职业道德
　　提高医务人员职业道德修养，强化自我管理，保证公众用药安全、有效、经济、合理。提高业务技术水平，强化职业训练意识，规范自己的医疗行为。如：认真执行医疗服务规范、标准；严格履行告知义务，让患者充分行使知情同意权；做好带有证据效力的病历记录等。不断提高医疗质量和服务水平，增强责任意识，预防和规避医疗风险的发生。
　　4 小结
　　通过加强临床用药管理，强化了医务人员合理用药意识，掌握了合理用药的知识，规范了医生的用药行为，重视病人的权利，从根本上转变医疗作风，平等地对待患者，重视患者生命权、健康权、平等医疗权、疾病认知权、知情同意权等权利。加强自身修养，积极融洽医患关系，认真履行医疗活动中的各种义务，促进了医疗质量的提高，减少了医疗纠纷的发生。不管是医院管理者、相关医务人员以及政府有关部门和社会都应引起高度关注，重视药品使用过程中的风险。保障公众的安全用药。
　　参考文献：[2] 张波,李大魁,杨晓.“药品说明书之外的用法”的若干问题及对策[J]. 继续医学育,20
　　(2
　　8) :86-88.
　　[3] 王聪,杨淮英.联合用药应注意的问题.中国医学创新,2009,6
　　(20):161 .
　　[4] 黄勇,黄清萍.医院风险的规避措施.咸宁学院学报.2007,21
　　(4)：362