关于中国医疗体制改革的二次思考

　　毕业论文
　　1、前言    无疑，＂看病贵、看病难＂已成为目前医疗领域诸多问题的1个集中体现。它反映出整个医疗领域的供给和需求之间处于明显的失衡状态。＂看病贵＂是指医疗价格高昂，患者往往不堪重负。据统计资料表明，1993年我国居民因经济困难有病放弃就诊的比率只有5.2%，到了1998年这个数据上升到13.8%，而2003年该比率更是达到了18.7%（顾昕，2005）。＂看病难＂则意味着医疗供需之间存在巨大的缺口，以至于医疗服务的可及性比较差。由于存在的问题已经较为严重，同时又因为医疗服务关乎全民切身利益，社会各界对继续推进我国医疗体制改革的呼声日渐高涨。近日，随着《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》的下发，进1步医疗体制改革已拉开序幕。社会普遍预期新的医改方案将会在2008年推出。    事实上，无论哪种医改建议无非都是1种具体的制度设计，而设计的核心就是如何在公平和效率之间找到合适的平衡点。经济中效率和公平是难以两全的目标，寻找两者之间的平衡点不可避免的带有1定的倾向性。如果认为医疗领域主要的问题是诸如医疗费用负担不公平，医疗资源在农村和城市之间以及在高收入和低收入人群之间分配不公等，那么进1步医改的重点就应该更加注重公平；如果认为医疗资源的配置效率低下，那么改革就以效率优先。就笔者所了解，目前大多数的意见都判断我国医疗领域出现的不公问题更为严重，因此，主张政府主导的改革意见成为了下步医改的主流声音。笔者并不否认公平问题的突出性，同时也认为在某些方面政府的介入至关重要，但是忽视市场在调配资源方面的功能很可能使得改革的目标无法达到促进公平的初衷。
　　2、医疗中＂看病贵＂的分析
　　笔者认为，看病贵的主要原因有两个方面：药价虚高和医疗保障体系不健全。当然收＂红包＂这种灰色收入也是看病贵的1个不可忽视的原因。不过其产生的原因从表面上看似乎是医疗领域缺乏有效监管所致，其实更为根本的原因还是医疗领域竞争不够。笔者认为，下文对于药价虚高的分析对于医生＂红包＂问题是基本适用的。
　　（1）药价虚高问题    上述3种观点虽然各不相同，但是基本上都是将矛头指向了医疗领域的市场化改革，其纠正的办法都是带有较强的＂政府主导＂色彩。比如自1998年以来发改委共出台了24次药品降价政策，即政府部门直接对药品市场限价。从1999年开始试点的药品集中招标采购也是卫生部为规制药价而出台的针对性的管理办法。2002年由国家发改委等九部委联合发文，并选取青岛等3个城市作为医药分家的改革试点城市（中国卫生发展报告，2006）。    笔者认为，医疗市场缺乏有效的竞争压力是问题的关键。经济学的基本常识告诉我们，1个自由竞争的市场其产品的定价是等于边际成本的，凡是高于边际成本的价格标高(price markup)行为背后都能找到市场竞争不充分或者垄断的痕迹，甚至在很多时候恰恰是＂政府失灵＂所导致的政府职能错位限制了竞争。当然，有人可能会指出医疗领域由于其自身固有的信息不对称使得竞争也无法降低药品和医疗服务价格。诚然，信息不对称是＂市场失灵＂的原因之1，但是其实任何市场都存在着或多或少的信息不对称，甚至在很多产业其信息不对称的程度并不弱于医疗行业。比如汽车和电脑行业，买卖双方对于产品的信息是相当不对称的，可是这两个行业的价格远远没有像医疗行业这样高得离谱。产业组织理论中著名的伯川德(Bertrand)模型指出：即使是两个寡头，只要价格竞争足够激烈，其市场的均衡定价也是等于边际成本。值得指出的是这个结论的成立并不需要假设买卖双方的信息是对称的。这意味着，信息不对称与某个产业价格虚高没有直接的关系。事实上，经济学的常识指出只有存在1定的市场势力（无论这种市场势力是如何获得），其价格才能高于边际成本。    因此，要解决药价贵问题，在注重纠正＂市场失灵＂的同时，还要足够重视政府职能错位的问题。笔者甚至认为，依照我们现在改革的实际情况，后者应该是今后医疗体制改革的主要关注点。至于＂医药分家＂，通过直接隔离医院和药房的经济联系的确对于抑制药价有着不可忽视的作用。笔者认为，这正好是政府职能到位的表现，政府通过拆分药房隔离医疗领域的上游产业和下游产业，可以削弱医院市场势力的作用。值得强调的是，医疗体系的垄断行为主要来自医院而非制药方，所以单纯靠＂医药分家＂虽然可以降低药价的水平，但是如果不对医院系统做促进竞争的改革，看病贵的问题还是得不到解决。因为只要医院还是缺乏竞争，那么医生会通过其他的替代办法比如多要患者做1些不必要的检查甚至直接接收贿赂就可弥补以前通过药品回扣可以获得的收入。简言之，药价贵、＂看病贵＂的主要原因是公立医院的强势垄断，其解决的关键在于政府从直接介入医疗市场的价格控制职能转变为通过各种措施促进医疗市场的公平竞争。
　　（2）医疗保障体制问题
　　在我国，医疗保障体制包括公费医疗制度、劳保医疗制度、医疗保险制度和农村合作医疗制度。在此，笔者将注意力集中在医疗保障的具体思路方面。
　　据调查，2003年我国仍然有70.3%的居民没有任何医疗保险（中国卫生统计年鉴，2006）。几乎没有人否认现在我国低覆盖的医疗保障体制也是＂看病贵＂的重要原因之1。说到底，＂看病贵＂是指相对于患者的收入水平医疗费用的负担过重。而医疗保障体制的建立可以通过政府资助和社会成员之间的共担来降低个人发生的医疗支出。另外，医疗保障的低覆盖也使得医疗负担在社会成员之间分配不公。日前，国家在多个城市开展了城镇居民的基本医疗保险试点工作。这种广覆盖的医保方向无疑将促进医疗费用负担的公平性，使得老百姓获得实惠。但是，笔者认为，在保障思路和具体实施细节上还需要慎重的思考。    当然，并没有1种完美的医疗保障方式可以既做到对全体人群公平，又使得资金可以预算平衡。不过相对于大病统筹，小病自费这种方式而言还是可以找到更好的办法。首先，医疗保障网的建立应该切实体现公平，使得低收入的弱势群体体会到真正的实惠。笔者认为，医疗保障的重点应该是小病和常见病，同时兼顾大病保障。
　　具体来说，笔者提出1种新的思路：政府对符合资质的人群派发医疗保障券。在医院，医疗保障券完全可以等同于现金使用。医院接受了患者的医疗保障券之后可以直接到政府的财政部门或银行兑换等额现金。医疗保障券的发放数额可以暂时以人均医疗保健支出为参照。医疗保障券的合乎资质的人群应该是真正的城市低收入者和全体农民。至于如何界定城市低收入者，暂时可以考虑以城市低保户和那些没有任何医疗保险的人口为主。低保户和无任何医疗保险的人群可能有部分重合。同时具备双重身份的人不能派发两次医疗券。
　　这种医疗保障券的方式不仅体现了公平而且也兼顾了效率，同时也不会给政府的财政造成不可承受的压力。就医疗负担的公平来说，医疗保障券的发放对象是有选择性的，它仅仅只是针对低收入人群。这样可以缩小低收入者与富裕人口之间医疗支付能力之间的差别。医疗保障券相对于现金补助来说，前者切实缩小了贫富人群之间医疗支付能力之间的差距，而后者则不1定。因为贫困人口可能直接将医疗补助的现金用于其他方面的花销。同时，还因为医疗保障券的选择性，并不是所有人口都可获得，这又在1定程度上减轻了政府的财政压力。就其效率方面，由于患者可以拿医疗保障券在任何医院求诊，所以只有医疗服务好，价格水平低廉的医院才能够吸引患者。而其他1些比较通常的广覆盖的基本医疗保障制度没有这种优点。比如，在医疗公费制度下，医院根本没有吸引患者前来就医的激励，其服务质量和服务态度以及服务的价格都没有改进的压力。而采用医疗保障券就可以有效地促进医院之间的竞争。因此，医疗体系的整体运行效率可以得到改进，医疗领域的资源配置也会相应得到提高。
　　不过，医疗保障券并不能完全取代传统的医疗保险。对于大病还是采用医疗保险的方式更为合适。为了避免大病保险中逆向补贴的问题，政府可以对那些获得医疗券的人群适当降低自费比例。总而言之，本文提出的医疗保障的构建思路是：对低收入者派发医疗券并配合现在实行的＂大病统筹＂医疗保险来达到低收入者＂小病免费＂、大病社会共同负担。需要指出的是，这个思路并非是歧视高收入者，其主要目的是促进医疗负担的公平，即缩小贫富人群之间的医疗支付能力的差距。
　　3、医疗中＂看病难＂的分析
　　在分析＂看病难＂的问题时，有不少人将＂看病贵＂和＂看病难＂混淆，并且简单地认为＂看病贵＂是导致＂看病难＂的原因。＂看病贵＂是指医疗费用高，而＂看病难＂主要是指医疗服务供给相对于需求短缺（比如很多患者半夜等候挂号就医的现象屡见不鲜）。也就是说前者与医疗市场的均衡价格相关，而后者是1定价格下供给和需求之间的相对状况。经济学常识指出，如果1个市场达到均衡，那么该市场的供给和需求的缺口将消失。而我国医疗领域同时共存＂看病难、看病贵＂这两个现象，不能不说是1件令人费解的事。深入的考虑我们医疗市场的问题后，其实也不难找到问题的根源：政府部门的职能错位是其主要根源。因为医疗服务的价格是政府制定，并且低于市场均衡价，这造成了医疗服务的需求大于医疗服务供给，因此形成了＂挂号难、看病难＂。既然政府将医疗服务价格固定在较低水平上，为什么还发生了＂看病贵＂的现象呢？这个问题在前文已有充分的讨论，其根源在于医疗领域缺乏有效的竞争导致公立医院垄断势力大，它可以通过各种办法来获得事实上的高服务价格。如开大处方、多做检查项目甚至收红包等。
　　因此，撇开＂看病贵＂仅考虑如何解决＂看病难＂的问题的方法很简单。政府放开医疗市场服务和药品的价格，即将医疗市场＂市场化＂，＂看病难＂将很快消失。事实上，对于放开医疗市场能否解决＂看病难＂的问题，我国宿迁市＂市场化＂的医改已经给出了答案。尽管对于宿迁医改有多种争议，但是有1点是达成了共识的，即医改后宿迁市民＂看病难＂的问题得到了基本解决。另外，从其他1些国家医疗领域的实际情况我们也能发现，凡医疗市场化程度高的国家，＂看病贵＂是其主要的问题，而＂看病难＂基本不存在。比如说美国的医疗市场就是如此。凡＂看病不贵＂的国家，其＂看病难＂的问题比较突出，比如英国和印度的患者等候就诊的时间长是1种普遍现象。由此，我们可以大致得出＂看病难＂其实并不难解决，难的是如何在解决了＂看病难＂的基础上防止医疗费用的大幅上升。
　　当然，同时解决＂看病难、看病贵＂本身就是各国医疗改革实践中碰到的难题，无论哪个国家采用何种改革方式都还没有找到1种彻底解决的方案。不过笔者认为，结合我国目前的实际情况，可以采取1些措施达到帕累托改进的效果，即在不加重患者费用负担的基础上，尽量减轻＂看病难＂的问题。
　　笔者认为，政府现在扩大社区卫生服务体系的倡议为解决＂看病难＂的问题提供了1个契机。现在我国医院的布局是按3个等级来划分的，病人对于就医地点的选择没有限制。由于所有医疗服务以及很多药品的价格是国家规定的，各个公立医院之间基本没有差别。既然价格的差别不大，病人理性的选择当然是到那些等级高且名气大的医院就诊。这就造成了1个奇怪的现象：1方面，那些3级医院特别是所谓的3甲医院＂门庭若市＂，另1方面，大多社区诊所和1级医院＂门可罗雀＂。病源在医院之间的分配非常不均衡不仅使得大家普遍感到＂看病困难＂，同时还有大量医疗机构的人员和设备处于闲置状态。其实，到3级医院看病的患者有相当多的都是1些感冒发烧之类的普通病症，而这些病症到1级医院完全可以治疗。