关于急性脑梗死治疗的研究进展

　　脑梗死(CI)是由于各种原因导致动脉管腔狭窄、堵塞，出现脑组织供血、供氧不足，产生脑功能障碍的CVD 疾病之一。急性CI是临床最为常见CVD疾病，有着极高的发病率、致残率，并且严重影响患者的神经系统功能。重视和研究急性CI的临床治疗极为重要，虽然目前国内外已经有大量的实验研究，但国内临床对于CI的认识和治疗还参差不齐。本文就目前临床在急性CI的主要治疗方法、药物和研究新进展情况作如下综述。
　　1 急性CI病理基础
　　现代研究发现，机体缺血后造成脑组织损伤的原因有很多种，如自由基产生、兴奋氨基酸堆积、细胞内钙超载、CO产生过多、梗死周围去极化等，均可加重患者的脑损害程度。CI可出现一定程度的脑水肿，中心神经细胞由于重度缺血发生的功能坏死是不可逆的，缺血导致梗死周围半暗带区血流量降低，同时对代谢功能产生一定程度地影响，若长期脑灌注缺乏，最终导致半暗带区脑细胞坏死。因此，CI早期或者是在超早期进行有效治疗，控制脑水肿，提高患者的大脑血供水平，逆转半暗带区患者脑细胞的缺血坏死，是治疗成功的关键。神经系统受损后，其结构、功能具有重塑恢复能力，瘫痪患者学习能力越强，其神经功能重组、恢复的机率就越多。
　　2 抗凝治疗
　　低分子肝素(LMWH)在急性CI的临床治疗中应用广泛，与普通肝素相比，其具有t1/2长，抗因子xa活性持久，主要通过内皮细胞介导发挥疗效，通过内皮释放CPA及前列环素样物质，参与纤溶系统抗血栓机制。其生物利用度高，药理研究发现，LMWH对血管通透性及血小板功能仅有微弱的影响，因此，大大降低了出血并发症的发生。有研究采用LMWH抗凝治疗急性CI，患者3d后神经功能缺损评分显著降低，FIB、血液流变相关指标明显改善，由此可见，LMWH 抗凝性强，改善患者血黏和血流，具有良好的保护神经元作用。同时，经LMWH治疗后，病人皮肤黏膜出血及发生颅内出血并发症的概率明显降低。
　　3 溶栓疗法
　　溶栓治疗的药物选择有很多，大致可分为3代产品。尿、链激酶为第1代产品;重组组织纤溶酶原激活剂(rt-PA)为第2代产品，能够选择性地降解纤维蛋白原;第3代是指目前实验研发中的药物。溶栓疗法的应用，临床一直强调应尽早，最好在患者发病6h内，不宜24h。有研究报道称，在患者发病后3d内应用仍然有效，但是对于大面积梗死患者，不宜使用。主要作用是挽救患者的半暗区脑细胞，降低其不可逆性坏死量。常用尿激酶，静脉给药用量为6105 35.5105 U，静脉用药操作简便，在患者诊断明确后即可立即使用，但由于剂量较大，容易引起不良反应;动脉给药用量在1.8105 12105 U，动脉用药少，但是操作复杂，能缩短临床治疗时间。
　　3 抗血小板凝集治疗
　　由于急性IC临床治疗时间窗的严格要求，病人容易错过最佳的溶栓治疗时机，此时，采用抗血小板凝集治疗是常用的处理方法。阿司匹林是一类非甾体抗炎药，小剂量使用能够起到抑制血小板环氧酶的作用，抑制前列腺素G2、H2合成，间接降低血栓烷A2的产生，从而起到抑制血小板产生、聚集的作用，降低脑梗病人血栓形成。研究发现口服300mg/kg剂量的阿司匹林能降低急性CI病人的血清hs-CRP，并且病人Barthel指数以及日常生活能力得以显著提高。
　　奥扎格雷钠是以一种血栓素合成酶抑制剂，能够阻断TXA2合成，有利于PGI2合成，具有高效、强力地抑制血小板聚集的药效，改善脑血供及氧流量，起到抗血栓形成的作用。有研究发现奥扎格雷能降低患者的FIB水平，改善神经功能缺损症状。动物药理实验表明，奥扎格雷对大鼠急性CI缺血再灌注Ca3pase23表达具有抑制作用，其可能通过抑制细胞凋亡，减轻神经元损伤而起到脑保护作用。
　　4 神经保护治疗
　　4.1 低温治疗
　　发生CI后患者体温升高(即便症状轻微)亦是神经功能受损进一步加重以及预后不佳的一个表现因素。体温每增加l ，患者早期神经功能受损危险系数增加8.2倍;在正常供氧情况下，机体体温每降1 ，其神经中枢代谢率降低5%，机体消耗葡萄糖水平降低，但磷酸化合物不减。因此，予以低温治疗能抑制氧消耗，同时能够保存机体高能磷酸化合物，使体内酸堆积受到抑制，维持细胞内值正常，起到保护神经元的重要作用。
　　4.2 高压氧辅助治疗
　　高压氧(HBO)是近年来临床采用的无创治疗手段，能显著提升患者的血氧分压、血氧水平，增加氧弥散，起到改善脑组织供氧、脑细胞代谢的作用，从而减轻脑水肿及颅内压，有效预防细胞凋亡，有利于神经细胞再生、重塑，患者在确诊及排除相关禁忌证后应及早予以高压氧辅助治疗，以提高治疗效果。
　　4.3 神经保护剂治疗
　　NPT药物包括：-2GABA增强剂、钙、钠通道拮抗剂、生长因子受体调节剂、NMDA以及钾通道开放剂等。尼莫地平为钙离子通道拮抗剂，能选择性抑制机体内钙离子流向血管平滑肌细胞，从而起到抑制动脉平滑肌收缩，解除血管痉挛，同时能够显著改善患者的神经功能缺损，尤其适用于发生大面积CI及血压明显升高的急性CI病人。依达拉奉可通过清除脑内毒性羟自由基以及体内活性氧分子，起到阻止血管内皮损伤、抑制脂质过氧化及梗死灶缺血半暗带扩大的作用，减轻迟发性神经细胞凋亡，避免患者中枢神经发生进一步损伤。
　　研究发现，依达拉奉能改善急性CI病人的神经功能以及ADL能力，是治疗急性CI的一种安全有效的药物。
　　5 脑血管搭桥与介入疗法
　　国内外曾将颅内外血管吻合术(搭桥术)应用于CI的临床治疗当中，采用搭桥术改变患者颅内血流，恢复半暗带区血供。近几年来，国内外考虑是否可以采用狭窄血管内膜剥离术来治疗CI，改善病人大脑供血。据相关研究报道，如血管狭窄超过70%的患者可以考虑采用此手术治疗，但是此手术难度、风险均较大。目前国内外各学者一致倾向于认为，采用颈动脉内膜切除术或者是采用血管内支架成型术来治疗CI，其疗效和手术安全性差异无显著性。经动脉介入溶栓治疗，可在血栓处直接注入溶栓剂，加速溶栓，大大提高了血管的再通率，有效改善急性CI病人的治疗预后，降低死亡率、致残率。应用介入手段治疗，需要注意的是要防止发生再灌注损伤，由于血脑屏障遭破坏，易导致血管外渗压升高，当术后患者恢复血供后，脑水肿程度可加重。随着介入诊疗技术的不断发展，血管内介入治疗已成为一种安全、创伤小、术后恢复快的治疗手段，介入手术已成为神内治疗CI疾病的一种重要方法。目前国内研究的介入手术主要有脑内血管扩张术、内支架置入术;如何改进支架工艺，如何解决支架术后相关问题一直是临床近年来的研究重点。
　　6 中医中药治疗
　　大量相关文献表明，传统中医在治疗CI方面有其独到之处，治疗效果显著。常采用活血化瘀、行气活血的方剂进行治疗，例如，复方丹参注射液、血塞通、三七皂苷、银杏叶制剂、灯盏花素、脉络宁、疏血通、葛根素、水蛭注射液等，术后恢复可辅以针灸治疗，取得了显著效果。但具有直接溶栓效果的制剂较少。传统中医药可借鉴现代生命科学成果，争取能在分子生物层次进一步更微观地认识中医理论，尽早取得突破性进展。
　　7 展望
　　急性CI的临床治疗方法较多，但目前尚无药物或者治疗手段对其始终有效，有些疗法仍在完善研究中。但在时间窗内及早恢复半暗带血供，改善急性CI病人的微循环，尽最大努力地保护神经元，改善神经功能缺损是临床治疗CI的共识。