单位：
　　劳动和社会保障局：
　　我叫，今年岁。汉族，住，身份证号，系员工。
　　我于年月日时，在工作中致工伤，造成。。。。。。。。，经过天的治疗，现伤情已基本好转，但造成了。。。。。。。，根据劳动法的规定，现特申请工伤鉴定，以确定伤残程度。
　　礼
　　申请人：
　　年月日

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