中共委员会发展党员政审外调函存根
　　第号
　　发展对象：所在党总支（党支部）：
　　函调单位：邮编：
　　政审对象：与发展对象关系
　　函调时间：年月日办理人：
　　发展党员政审外调函
　　第号
　　：
　　贵单位（村、居委会）同志系我校同志的，现同志已被我单位列为党员发展对象，为了做好入党政审工作，请贵单位（村、居委会）党组织协助调查同志的下列情况：
　　一、家庭出身、政治面貌、文化程度、现工作单位或从事何职业、现任职务。
　　二、是否有政治历史问题（包括期间的表现及1989年政治风波的表现）？结论如何？
　　三、是否参与等反动邪教组织和活动？
　　四、现实表现情况。
　　五、其他需要说明的问题。
　　以上材料请写好并加盖上级党组织公章后，随本原件函复为盼。
　　此致
　　敬礼！
　　党支部
　　年月日
　　回函地址：
　　联系人：电话：邮政编码：

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