病人同意麻醉协议书
　　病历号码：病人，性别，年月日生，因患需实施手术，经贵院医师（由医师亲自签名）详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术麻醉：
　　一、施行麻醉及麻醉监视的方式：。
　　二、麻醉可能发生的并发症及危险（参阅背面麻醉说明书）：。
　　贵院实施手术麻醉时，应善尽医疗上必要的注意，手术麻醉或麻醉恢复期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处置。
　　此致医院（诊所）
　　立同意书人（签章）：身份证号码：住址：电话：与病人的关系：
　　年月日

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