密切关注不明原因儿童肝炎爆发3月30日Nature新闻与观点内容学习

　　写在前面
　　去年7月6日CNBC（Consumer News and Business Channel）的字面新闻报导就已经提到了科学家确认了 ＂不明原因儿童严重急性肝炎＂可能病因，并列出3个关键点（对CNBC ＂科学家确认不明原因儿童肝炎病因＂ 报导的思考）：
　　1. 最近的研究提示新冠病毒流行期间儿童对两种常见病毒的暴露减少会导致其罹患重症急性肝炎的概率增加；
　　2. 两个研究团队均认为封锁限制可能导致一些婴儿对腺病毒和相关联腺相关病毒2 (AAV2)的早期免疫不足；
　　3. 重要的是，两个团队都未发现不明原因儿童肝炎病例的增加与由SARS-CoV-2感染引起的Covid-19之间存在直接联系的证据。
　　上次接到《第一财经》钱童心记者转来上述新闻报导后，我们在《片警实验室》公众号关注了此事，在述评中介绍了AAV及其复制＂助手＂人腺病毒等的简要基础知识，并给出了我们的观点。
　　Nature杂志新近发表了三篇相关研究，再次将AAV2与＂儿童不明原因急性严重肝炎＂联系在一起，并配发了题为＂密切关注儿童肝炎爆发＂的编者按。《第一财经》钱记者也再次转来该文给我。学习思考之余，我们将后续的相关思考与观点补上，希望能够使天下父母莫要担心过度。
　　01
　　常识、新发现、新老观点
　　Ø  AAV2(腺病毒相关病毒2)是一个缺陷病毒，在没有腺病毒或疱疹病毒等＂帮手＂病毒共感染的情况下无法复制。这就意味着腺病毒等的存在是AAV的存在的前提。
　　Ø  尽管AAV的某些型别有嗜肝性，但通常情况下这些病毒并不带来明显的肝损伤，所以AAV被广泛作为基因治疗用的载体。
　　Ø  通常情况下，儿童在童年早期接触腺病毒和其他常见微生物并获得免疫力。
　　Ø  而伦敦大学学院(University College London)和格拉斯哥大学(University of Glasgow)研究结果提示，大流行期间的限制（lockdown）在很大程度上限制了这种早期接触，这可能导致了一些婴幼儿及低龄儿童未能获得对腺病毒和关联病毒AAV2的早期免疫力。封控解禁带来了他们短时间内集中感染上述病毒。
　　Ø  在当时的预印本中两个团队都表示，他们没有发现肝炎病例的激增与Covid-19的病因SARS-CoV-2感染之间存在直接联系的证据。
　　Ø  为此， Petter Brodin和Moshe Arditi于2022年5月13日提出了＂SARS-CoV-2超级抗原与参与不明原因儿童严重急性肝炎发病＂说（doi: 10.1016/S2468-1253(22)00166-2.）。其核心是，新冠病毒感染的儿童，其胃肠组织在病毒清除后的一定时间内可能仍有病毒超抗原的存在，从而刺激、激活免疫。这种反复的免疫激活可能是由SARS-CoV-2刺突蛋白中类似于葡萄球菌肠毒素B的超抗原基序介导的T细胞的广泛的和非特异性的激活。这种超抗原介导的免疫细胞活化被认为是包括儿童在内的多系统炎症综合征的致病机制。的确，该假说一定程度上解释了不明原因严重肝炎儿童常有的胃肠症状，但这些患儿何以以急性肝炎为主要表现仍是个谜团。
　　Ø  在该期Nature发表的其中一篇题目为＂Adeno-associated virus 2 infection in children with non-A-E hepatitis＂研究中（doi: 10.1038/s41586-023-05948-2），Ho 等在81%（26/32）的患病儿童的血液或肝组织检测到了高水平的AAV2，而对应的非患病儿童的阳性率仅为7%（5/74）。同期的另外两项研究也带来了类似的发现。更为关键的是，通过对5例可及的肝组织病理检查，Ho等观察到了在肿胀病变肝细胞中检测到了AAV2，为发病时AVV2的感染带来了最直接的证据。
　　Ø  Ho等肝脏病理检测时在那些病变肝细胞的周围观察到的众多T细胞浸润，又为免疫发病机制机制的推测提供了支撑。一定程度上也支持了Petter Brodin和Moshe Arditi提出的＂SARS-CoV-2超级抗原与参与不明原因儿童严重急性肝炎发病＂说，但谜团依旧。
　　Ø  为此，在Frank Tacke撰写的述评中引用了Teresa Brevini等于2022年Epub发在Nature的一篇文章（doi:10.1038/s41586-022-05594-0）提及的表达ACE-2的肝胆管上皮细胞感染SARS-CoV2的文章。事实上，我们在COVID-19爆发之初的2021年3月就在《中华肝脏病杂志》发表了一项研究，并推演出SARS-CoV2感染胆管上皮细胞的可能机制，解决了血循环中的SARS-CoV2何以ACE-2表达在充满灭包膜病毒的胆汁的囊膜腔缘侧的胆管上皮细胞的问题（见下图）。
　　肝损伤所致肝细胞ACE2 表达上调与新型冠状病毒感染假说模式图 （肝脏炎症损伤引起胆管上皮细胞来源的肝细胞代偿性增生，导致新生肝细胞携带血窦侧表达的ACE2,介导新型冠状病毒感染肝细胞）
　　02
　　我国Omicron大爆发后家长们需要关注不明
　　原因儿童急性严重肝炎吗？
　　始于去年春天的不明原因儿童急性严重肝炎病例主要集中在英美等国家和地区。时间上，在当地管控措施放松之后开始出现相关病例报告，其高峰时段稍微滞后于社会人群出现大规模Omicron感染流行的峰值之后（2~3个月），随后报导病例数显著下降，全球累计的报告病例的最新数据为一千余例 (go.nature.com/42dpfv4)。
　　尽管时至今日中国尚未有相关病例报导，但考虑到2022-12-07前我国对新冠的严控及之后的Omicron大爆发短时间内使包括幼儿在内的人群普遍感染，我们的流行病学专家有理由担心在接下来可见的未来会不会有不明原因儿童急性严重肝炎病例的出现和某种程度的流行，我们的家长有理由担心自己的小宝宝的健康会不会受影响。基于下面的遗传易感性分析，我们或可以乐观一些，而不必过于担心。
　　Ø  不明原因儿童急性严重肝炎报告病例多数来自欧洲，尤其是英国和美国，其报告病例数远高于亚太地区和东南亚地区，提示不同地域儿童报告病例数的较大差异或许与不同人种间HLA的差异有关，提示地域与种族差异可能是影响因素。Antonia等的研究显示，9例来自苏格兰的儿童病例中，携带HLA-DRB1*04:01型等位基因的病例占比高于对照人群（OR=11.8, 95%CI: 4.43~32.13）。Leen等的研究也表明，不同种族间HLA-DRB1*04:01的频率存在较大差异，在英国/爱尔兰、欧洲西北部种族中该等位基因出现频率最高，其次为犹太和非洲种族，亚洲种族中该等位基因型的频率不到英国/爱尔兰欧洲西北部种族的十分之一（表1）。这或许是在亚洲相对较少病例发生的遗传因素原因，这也在我们2022年发表于《中华预防医学杂志》的文章中进行了讨论(DOI: 10.3760/cma.j.cn112150-20220603-00572.)。
　　表1 HLA-DRB1*04：01 在不同种族中的频率差异
　　Ø  与之一致，Ho等人的研究中同样关注了宿主遗传因素对不明原因儿童急性严重肝炎发病的影响。他们同样发现，在患病儿童中，HLA-DRB1*04:01出现频率高达93%（25/27），而在背景人群中的频率仅为16%（10/64）。他们认为由该类分子介导的CD4+T 细胞免疫应答是AAV2相关儿童急性严重肝病发生的重要原因。
　　总之，基于亚洲种群中易感基因HLA-DRB1*04:01频率较低的现实、及在卫健委指导文件出台至今我国未见有不明原因儿童急性严重肝炎病例报导的事实，我们认为：在Omicron全国大规模爆发后集中出现不明原因儿童严重急性肝炎的风险较低。