国医大师李济仁辨治类风湿性关节炎

　　国医大师李济仁继承了新安医学固本培元的治痹思想，首创寒热疗法，对类风湿关节炎早期、活动期的热痹，采用清热解毒、活血通络的寒性疗法，代表方剂为清络饮；针对类风湿关节炎早期、缓解期的寒痹，采用补益肝肾、温阳益气的热性疗法，代表方剂为温络饮；对于类风湿关节炎中后期病情复杂、病势迁延的患者，则采用固本培元，随证治之。
　　病因病机认识
　　类风湿关节炎属中医学痹证范畴。李济仁认为，《素问痹论》关于痹证的分类主要有三：按病因分类，有因风、寒、湿三邪所致之行、痛、着三痹；按五体病位分类，有皮、肌、脉、筋、骨五体痹；按五脏病位分类，有心、肝、脾、肺、肾五脏痹。以上三种分类互相联系，密不可分。以病因分为三痹而言，每一病因所致痹均将在一定部位体现，如行痹，其痹在皮抑或骨，在肌抑或肉等。以病位五体痹而言，其痹又有属行痹抑或属痛痹，而与病因相关等。因此，李济仁认为《内经》所谓三痹、五痹之说，其旨在阐明诊断痹证须从病因、病位及脏腑诸方面加以考虑。
　　从病因入手分寒热，亦不可忽视病位
　　李济仁主张类风湿关节炎从病因入手，应先分寒热（因痹有寒、热两大类），而后再据此分为寒痹偏风型、偏湿型及单纯寒型，热痹偏风型、偏湿型及单纯热型等。
　　热痹的主症为关节肌皮红肿热痛，其痛及皮、及骨，轻按重按，均不可耐，运动障碍，得冷则舒，舌质红，苔黄厚干，脉数。偏风者则骨节间似风走窜，有许多关节的病变，恶风，汗出，舌质红，苔薄黄，脉浮数；偏湿者则关节肿大较多见，按之痛剧，下肢为甚，活动障碍明显，舌质嫩红，苔黄厚腻，口渴而饮水不多，口黏口淡；单纯热型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯热症状。
　　寒痹的主症为关节肌皮触之冰冷，疼痛部位较深，喜按打叩击，关节活动障碍，特点是体位变换之初均不利，畏寒，关节疼痛，得热则舒，纳少便溏，舌质淡白，苔薄白，脉沉弦缓。偏风者则恶风，遇风刺痛，疼痛走窜不仅限于骨节间，还在关节周围皮肌部，舌质淡白，苔薄白而干，脉缓；偏湿者见骨节皮肤酸胀疼痛，疼痛部位以肌肉为主，舌质淡白，苔薄白而腻；单纯寒型则无偏风、偏湿的症状，而出现一派纯寒症状。
　　李济仁认为病因诊断固然重要，病位诊断也不可忽视，只有明确痹证的病因病位，方能恰到好处地组方用药。针对病因用药的同时，结合对某局部疼痛有特异作用的引经药物，如上肢用片姜黄、桂枝，下肢用独活、怀牛膝等。处方中还可酌加止痛、消胀、活络等药。
　　瘀血阻络为重要病机，治疗当以通为用
　　痹证的病因非常复杂，几乎各种致病因素都参与了痹证的形成或演变。但从整体上把握，大体可分为内因和外因。内因责之于正气亏虚，如人体精、气、血、津液等物质不足，以及脏腑组织等功能低下、失调，这是发生痹证的先决条件。痹证的外因主要是遭受风、寒、湿、热等邪气的侵袭。邪气乘经脉之虚客入五体，壅滞气血，阻闭经脉。外邪侵袭人体是痹证发生的重要因素。
　　李济仁认为，瘀血既是病理产物，亦是导致痹证的致病因素，在痹证的发病中起着重要作用。瘀血为痹证之因，前人论述颇多。如《素问五脏生成论》言卧出而风吹之，血凝于肤者为痹，林珮琴《类证治裁痹症》曰必有湿痰败血瘀经络，王清任《医林改错》列痹症有瘀血说专篇论述，并创制身痛逐瘀汤治痹证。气滞、寒湿、热邪、食积、痰浊及正气亏虚等致病因素，都可最终形成血瘀，导致脏腑组织间血脉不通，血行不畅，终致痹证发生。
　　类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病，其病理特征是关节滑膜内血管增生，最终形成血管翳，相当于中医瘀血阻络病机。李济仁认为类风湿关节炎是一种慢性进行性疾病，滑膜炎为其基本病理，关节滑膜细胞增生由于关节慢性炎症出现，进而形成血管翳，周围关节软骨被侵犯，出现骨质破坏，其结果产生关节功能丧失或者关节畸形。从风寒湿邪侵袭出现关节疼痛、重着、僵硬，到关节畸形破坏、无法屈伸，延及终生，这一过程正遵循了络病学由经及络、由气入血、由功能性病变到器质性损伤的疾病发展规律，治疗上当遵循络病学络以通为用的总体治疗原则。
　　临证特色
　　辨证与辨病共举
　　李济仁认为，辨证论治是中医临床的特色，也是中医诊治疾病的主要方法，然医学总是在不断向前发展的，应当不断丰富和发展辨证论治的内涵。虽然中医在宏观、定性、动态方面的研究有其独到之处，但在微观、定量、静态方面的研究则似有不足。所以，要在辨证论治的前提下，辨证论治与辨病论治密切结合，这对于研究疾病与证候的关系，探索临证诊治规律，拓宽治疗思路，提高临床疗效，都是很有意义的。
　　李济仁认为辨证论治与辨病论治在类风湿关节炎诊治方面各有特点，应将二者结合起来共同发挥其优势。在辨证论治的同时，还要选择有针对性的方药，以提高疗效。这里说的有针对性的方药，一方面需要在临床中细心观察总结，另一方面则需要学习现代中药药理研究的成果，将其运用到临床中去。
　　类风湿关节炎属自身免疫性疾病，李济仁常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。对血沉、C反应蛋白、类风湿因子、抗环瓜氨酸肽抗体增高而呈风寒湿痹表现者，多选用川乌、桂枝；对湿热痹表现者，多选用苦参、青风藤、黄柏、萆薢。验之临床，不仅可改善症状，且可降低上述4项指标。对热痹的组方，李济仁重视应用苦参一药，认为苦参有清热燥湿、祛风解毒之良效。以苦参治疗痹证，与《圣济总录》中治疗肌痹之苦参丸相类。而现代药理研究则证实苦参有调节机体免疫的作用。
　　再者，从病理变化来说，滑膜炎是类风湿关节炎的主要病变，滑膜细胞显著增生，淋巴细胞和浆细胞聚集，滑膜内血管增多，肉芽组织形成，血管内皮肿胀，呈血管炎表现，相似于瘀血阻络的病机。实验证明：采用活血化瘀药，能够抑制滑膜的增生和血管翳的形成，阻止类风湿关节炎滑膜炎症的进展和骨质侵袭，病理实验和临床实际是颇为吻合的。在辨证时参用当归、赤芍、丹参、水蛭、地鳖虫、红花等活血化瘀药，确能提高疗效。化瘀药还有改善软骨细胞功能，促进新骨生成及修补的作用。此外，先贤有久必及肾肾主骨之说，类风湿关节炎病程缠绵且表现出肾虚证者，加用补肾药如熟地黄、骨碎补、鹿角胶、桑寄生等，而此类药物在药理研究中均证实对类风湿关节炎的骨质破坏、骨质疏松不仅有修复作用，且能巩固疗效，防止复发。
　　扶正与祛邪并用
　　李济仁认为，痹证在治疗上离不开祛邪与扶正两大原则。类风湿关节炎诊治应该通盘考虑，总以攻不伤正、补不碍邪为基本指导思想。在活动期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。同时应注意：祛邪不可过缓，扶正不可峻补。
　　祛风、散寒、除湿、清热、舒经通络是治疗类风湿关节炎的基本原则，后期还常配伍益气养血、滋补肝肾药物，以扶助正气。类风湿关节炎初期活动期，多见关节皮肤红肿，皮温高，关节疼痛，此为邪盛，正气未虚，多重用清热、除湿、祛风等祛邪法；类风湿关节炎初期缓解期，关节皮肤无红肿疼痛，但多畏风寒，关节肌肉酸胀不适，此时亦重温阳、补肝肾，辅以祛风、散寒等；类风湿关节炎中后期或迁延日久，骨质破坏，关节畸形，活动不利，此为邪盛正虚，当补益肝肾、气血。正如《类证治裁痹症》说：治法总以补助真元，宣通脉络，使气血流畅，则痹自已。结合不同的病变部位而选用方药，以及适当采用虫类药，在痹证的治疗中具有一定意义，应予重视。
　　外治与内治相结合
　　熏蒸疗法是李济仁在诊治类风湿关节炎时最常用的外治法。熏蒸疗法又叫蒸汽疗法、汽浴疗法、中药雾化透皮治疗法，是以中医理论为指导，利用药物煎煮后所产生的蒸汽，通过熏蒸机体达到治疗目的的一种中医外治法。熏蒸疗法可以借助药物气味和热气，驱除湿邪，促进气血运行，达到治疗疾病的目的。熏蒸疗法所用药物应根据病情而定。根据李济仁的经验，若为风寒湿痹，症见关节疼痛、拘急、恶风怕冷者，可选用羌活、独活、防风、川乌、草乌、川芎、当归、桂枝、细辛等组方熏蒸，每日1次，24周为一疗程。熏蒸时病变部位要微微汗出，熏蒸后要注意保暖。若兼见热象，可用忍冬藤、赤芍、丹皮、薄荷、桑枝等组方煎煮熏蒸，每日12次，34周为一疗程。该法使用得当，将取得良好的辅助作用。
　　李济仁指出，中医药治疗风湿病具有用药安全、疗效稳定等优点，但其起效较慢。在风湿病急性期治疗中，控制炎症需要借助西药，以帮助患者缓解痛苦，防止关节的破坏。待中药作用显现，即可慢慢减少西药剂量（如递减激素剂量）乃至停用西药。不要固执中医一家之见而排斥西医，能综合运用中西医结合疗法亦佳。
　　推崇固本培元法
　　固本培元派是新安医学众多医派中学术观点明确、阵容强大、公认影响力最大的一支。固本培元派学术思想兴起后，对新安医家影响较为广泛，对于内科疑难病、久治不愈病证和重症、误治失治等，均采用温补脾肾、温养气血的治法。
　　李济仁极为推崇明代新安医家汪机固本培元学说。汪机擅用参芪补气，认为参芪补气又能补血，补阳又补阴，但在临床上不应滥用参芪，而要因证施治。汪机认为营气虚是产生百病的根源，他提出的营气涉及气血阴阳，故无论是气伤、血伤、阴伤、阳伤，皆为营之伤，而补营气的主要药物为参芪，所以固本培元实质上是气血阴阳皆补。
　　四肢百节走痛是也，他方谓之白虎历节风证。大率有痰、风热、风湿、自虚。因于风者，小续命汤；因于湿者，苍术、白术之类，佐以竹沥；因于痰者，二陈汤加酒炒黄芩、羌活、苍术；因于血虚者，用芎归之类，佐以红花、桃仁，大法之方，苍术、川芎、白芷、南星、当归、酒黄芩。在上者，加羌活、威灵仙、桂枝；在下者，加牛膝、防己、木通、黄柏。血虚，《格致余论》详言，多用川芎、当归，佐以桃仁、红花、薄桂、威灵仙。治痛风，取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术等药至痛处。入方治上中下疼痛。
　　南星（姜制）苍术（泔浸）黄柏（酒炒）各二两川芎一两白芷半两神曲半两桃仁半两威灵仙（酒拌）三钱羌活三钱走骨节防己半两下行桂枝三钱行臂红花酒洗一钱半龙胆草半钱
　　上为末，曲糊丸，梧子大，每服一百丸，空心白汤下。
　　〔附录〕遍身骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状，名曰白虎历节风，并宜加减地仙丹，或青龙丸、乳香丸等服之。
　　又有痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热，此欲或风毐，宜败毒散。凡治臂痛，以二陈汤加酒炒黄芩、苍术、羌活。
　　如肢节痛，须用羌活，去风湿亦宜用之。如肥人肢节痛，多是风湿与痰饮流注经络而痛，宜南星、半夏。如瘦人肢节痛，是血虚，宜四物加防风、羌活。如瘦人性急燥而肢节痛，发热，是血热，宜四物汤加黄芩、酒炒黄柏。如肢节肿痛、脉滑者，当用燥湿，宜苍术、南星，兼行气药木香、枳壳、槟榔。在下者，加汉防己。若肢节肿痛，脉涩数者，此为淤血，宜桃仁、红花、当归、川芎及大黄微利之。如倦怠无力而肢节痛，此是气虚兼有痰饮流注，宜参，术、星、半。
　　上中下痛风方是元代朱震亨创制的一个治疗上中下痛痹的有效方剂。
　　余研本方组成之意：桂枝横行手臂，汉防己下行，除湿热，止痛痹；龙胆草下行泻火；羌活上行通身走关节，威灵仙上下行除上下之风湿。又桂枝领南星、苍术至痛处，诸药合用，非但能除风湿热邪，亦能调气机之升降。又南星入肝经，祛风痰，解痉搐而通络脉；桂枝通心肝之阴气而行痹阻；羌活治贼风失音不语，手足不遂，白芷除秽浊，祛风湿。桂枝、南星、羌活为伍，不但能除风湿、风痰之在经络，并且能开心窍，正舌偏；川芎、桃仁、桂枝、红花相配，不但能活血，而且能行上中下三焦之气机，故风寒湿热、痰浊、气血瘀滞之在上中下三焦者，均可用之。
　　案例1：糖尿病酸中毒，脑溢血所致之昏迷
　　刘某，男，71岁。高血压病、糖尿病17年余，左眼青光眼10年，经服西药，精神、食欲、睡眠一直近于正常。21天前，在看电视时，突然神志昏迷，急送某院治疗。诊为：脑溢血、眼底出血、糖尿病、糖尿病酮中毒、高血压病、肺部感染。
　　住院治疗21天，病情不但不减，反见日益加剧。审其神昏不语，痰声如拽锯，舌卷囊缩，手撒遗尿。项强，按其腹从心下至脐肌肉紧张，腹热而四肢厥冷，舌苔黄厚腻，脉滑数而时见促象。
　　证脉合参，诊为正气败绝，痰热阻滞，急予化痰清热攻下加人参法，3剂后体温由40。1降至38。5，神志有改善，但夜间体温又突然升至39。5。喉中痰更多，且曾因痰一时不能咳出而发生短暂的窒息现象，医急予气管切开，吸痰抢救，病情才逐渐稳定，但神志昏迷不见改善。再察其证见神昏痰多，项与四肢均强硬，按其腹不硬，瞳孔对光反射存在，舌苔黄白厚腻，脉弦紧数而时见结涩。综合脉证，诊为风寒闭郁，痰热内闭，气血瘀滞，心窍蒙闭之证。
　　处以上中下痛风方加减：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己6克，威灵仙6克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，神曲10克，川芎10克。
　　服药4剂后，神志稍清，四肢、项背强急改善，呼其名时能哼出声音，喉中痰声消失。继服10剂，神志清醒，肢体稍能活动，尿蛋白、酮体、红细胞消失，尿糖由（4）降至（）。
　　案例2：苍白球钙化，舌偏语謇，健忘，麻木
　　刘某，女，54岁。数十年来因某些问题，精神一直压抑，8个多月前，突然发现记忆力骤减，言謇语涩，心烦易怒，手足麻木、强而不适，项强，其后诸证日渐加剧。某院诊为苍白球钙化，住院半年多，病情反而更加严重。
　　细审其证，心烦易怒，言謇语涩，健忘，一句话常反复多次而不完，且思维不能连续，手足麻木，神情有时呆痴，有时正常，伸舌向左偏歪，舌苔白腻，脉弦紧而兼滑。综合脉证，诊为：风寒闭郁，痰热阻滞，气血升降失职。治拟上中下痛风方加减以外散风寒，内清痰热，理气活血，斡旋阴阳。
　　处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己3克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活4克，白芷4克，川芎10克，神曲10克，郁金6克。服药4剂后，舌僵、麻木、记忆分析能力衰退现象好转。继服上药两个月，记忆及分析问题的能力大见改善，并能做一般家务劳动，继以加减十味温胆汤善后。
　　案例3：一氧化碳中毒后遗症的痴呆、语謇、轻瘫
　　郝某，男，45岁。一个多月以前，煤气中毒昏迷，经过某院抢救后虽神志清醒，但精神一直失常，时而喃喃自语，时而吞食异物，有时甚至吞食自己的粪便，他人问其痛苦所在时均不回答，对自己的妻子儿女全然不识，饮食不知饥饱，走路及手握物体均甚困难。
　　细审其证，精神呆痴，时时喃喃自语，询其子女是谁时概不作答，命其到厕所大小便时有时拒绝，有时去而复回，回居室后即刻到床上大小便，衣食从来不知索取；舌苔黄白厚腻，脉弦紧而滑涩兼见。综合脉证，诊为：秽浊之邪蒙蔽清窍，血络瘀滞所致。拟上中下痛风方加减，活血通络，除秽开窍。
　　处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，龙胆草10克，桃仁10克，红花10克，白芷10克，羌活4克，川芎10克，神曲10克，郁金10克，菖蒲10克。服药10剂后，神志较前明显好转，已能认识子女，并能主动索要衣食和主动到厕所大小便；但过去的事情仍多数记忆不清。继服药10剂，记忆力较前明显恢复，走路也较前明显稳健，已能随意拿取各种物品。继服上药30剂，诸证消失。
　　案例4：脑血栓形成，偏瘫、失语
　　张某，男，30岁。风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤10余年。半年多前在刚刚看完电视要睡觉时，突然神志昏迷，口眼喎斜，右半身瘫痪。急至某院，诊为脑血栓形成、风湿性心脏病、二尖瓣狭窄与闭锁不全、心房纤颤、心力衰竭。前后住院6个多月，虽然神志已完全清醒，偏瘫亦有所好转，但伸舌仍偏歪，语言謇涩，右手挛缩不能伸展，右臂亦仅能伸展45，右腿约伸120，右足趾挛缩，并时时心悸气短。
　　细审其证，除上症外，兼见失眠健忘，舌苔黄白而腻，舌质紫黯，脉沉细滑促。综合脉证，诊为瘀血阻滞，痰热不化。治拟上中下痛风方，化痰泻火，理气活血，疏筋通络。
　　处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防己10克，威灵仙6克，桃仁10克，红花6克，龙胆草10克，羌活3克，白芷3克，川芎10克，神曲10克，丹参15克。连续服药30剂后，舌謇语涩明显好转，上肢能伸至170，下肢约伸180，足趾挛缩状消失，走路平稳，手指伸屈亦较自如，继服上方60剂，诸证大部消失。惟风心病、二尖瓣狭窄与闭锁不全的症状未明显消减。
　　案例5：慢性丹毒反复发作，右腿肿胀如象腿
　　张某，女，50岁。5年前，在左小趾、无名趾部先发现红肿热痛，很快即整个左下肢均红肿，发热。急至某院，诊为丹毒。治疗两个多月后痊愈出院。次年春天，以上症状又发作，住院两月余，痊愈出院。此后，每年都发病12次。近一年多来，虽然经过治疗有所好转，但左下肢的肿胀现象一直不见根本改善，且皮肤日渐增厚粗糙，如大象皮肤之状，又用中药除湿清热解毒之剂近百剂及针灸、西药等，仍不见改善。
　　细审其证，左侧整个下肢从鼠溪部至足趾均肿胀，微痛不红，皮肤粗糙增厚如牛领之皮状，活动不便，口干口苦而黏，二便正常，舌苔黄白稍腻，脉弦紧滑数。综合脉症，诊为湿热内郁，风寒外闭，痰热内结，气滞血瘀之证。治拟外散风寒，内除湿热，化痰散结，理气活血。治以上中下痛风方加减。
　　处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，桂枝10克，防已10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，晚蚕砂10克。服药4剂后，腿肿大减；继服10剂，腿肿竟消退大半，又服20剂，愈。
　　案例6：皮肤结核，小脚疼痛、结节，久久不愈
　　耿某，女，40岁。两腿紫红色结节，疼痛，发热，时轻时重约6年，经数个医院反复检査，确诊为皮肤结核，予抗痨药、激素等治疗，曾一度好转，但不久又复如初。近两年多来，两腿、两臂结节一直不见消退。
　　细察其证，左腿有10个杏核大、紫红色、微有硬痛的结节，右腿6个，左臂3个，右臂2个。舌苔薄白，脉弦紧滑数。综合脉证，诊为风寒郁表，湿热内郁，痰积瘀血凝结，治以上中下痛风方加减，散寒解表，除湿清热，化痰软坚，活血散结。
　　处方：黄柏10克，苍术10克，南星10克，肉桂10克，防己10克，威灵仙10克，桃仁10克，红花10克，龙胆草10克，羌活10克，白芷10克，川芎10克，神曲10克，丝瓜络10克。服药6剂，诸症好转，服药40剂，愈。
　　朱丹溪所制上中下通用痛风丸，是一张治疗类风湿性关节炎的良方。
　　类风湿性关节炎即中医之所谓白虎历节风，症状以四肢百节走痛为特征。丹溪谓此病大率有痰，风热，风湿，血虚，故方以苍、柏、芎为主，兼顾风、湿、热、痰、血诸因。白芷、灵仙、桃、红为辅，助主药驱风活血宣痹止痛。六曲为佐，防止诸药损伤胃气。桂枝取味薄者，引诸药以达上肢，行于手臂；防己、胆草取其苦降，引诸药下达髋膝足趾，羌活能走骨节，领诸药直至痛处，故皆用之为使。通过临床验证，此方若无黄柏、苍术、川芎三药，疗效会显著降低，使用时应予注意。
　　本方应用得当，收效颇著。曾治一男孩患历节风，病情发展迅速，经过多处治疗无效。就诊时手指肿胀，不能伸直，脚痛，全身关节肿痛，舌红苔白腻，脉弦数。投以该丸，6剂后肿痛消失。又曾治一成年女性，手指肿痛，诸药不效，以痛风丸加桑枝、松节各30克，服之而安。
　　桂枝芍药知母汤亦治周身关节肿痛，它与上中下通用痛风丸在主治证上的区别是：前者以下肢肿痛为主，仲景故有脚肿如脱之训。后者以上肢肿痛为主，丹溪故于列方之前谓取薄桂味淡者，独此能横行手臂，领南星、苍术诸药至痛处。
　　辨证论治
　　（一）急性发作期
　　急性发作期临床常见有以下三大类型：
　　1。热胜型
　　主证：手足小关节红肿胀痛，局部灼热，皮肤稍红或脊椎胀痛，四肢活动障碍，持物不便，行动艰难，或伴有全身低热不适，或自觉全身有发热感，烦渴汗出，面色黄、红，舌苔薄白、质红，脉弦滑数。
　　化验：白细胞计数增高，血沉降率增速，抗链球菌溶血素O偏高或不高。
　　【辨证】伏邪郁闭，化热成毒，内伤营卫、筋脉，气滞血瘀，关节失利。
　　【治法】清热解毒，通经化瘀为主，少佐搜剔络邪。
　　【方药】银花60克，连翘25克，桑枝30克，银藤30克，丹参15克，红花10克，丹皮10克，地龙12克。
　　加减：清热解毒，选加紫地丁、野菊花、草河车、蒲公英、黄柏、白鲜皮、天花粉、生甘草；气分热重，发热烦渴者，选加生石膏、知母；营血分热重，关节疼痛，夜重昼轻或身现斑点，有衄血等血证者，选加生地、白芍、元参、广角片；热甚血瘀，有发热身疼，舌体有瘀血斑点者，选加桃仁、赤芍、元胡；热甚阻络，周身疼甚而又无瘀血见证者，选加丝瓜络、王不留行、木瓜、竹茹；热重肿甚，关节及其周围组织红肿热痛重者，选加防己、茯苓皮、川萆薢、酒军、元明粉；瘀滞日久，关节麻木僵直骨节畸形者，选加蜂房、皂刺、乌蛇。
　　【方解】热胜型以热胜毒甚为主因，方中治疗用药以重用银花、连翘清热解毒为主药；辅以桑枝、银藤清热通络；丹参、红花、丹皮凉血化瘀；少佐地龙清热搜剔络邪。全方有清热解毒、通经活络、凉血化瘀、消肿止痛之功。
　　2。寒胜型
　　主证：手足小关节肿胀变形，僵硬麻木，活动失灵，四肢大关节肿痛怕风，或脊椎肿痛，腰膝冷痛，关节局部不红，自觉怕冷冒风，四肢发凉，面色白，舌苔白薄质淡，脉沉细。
　　化验：白细胞计数一般正常，血沉降率正常或偏快，抗链球菌溶血素O一般正常或稍偏高。
　　【辨证】寒气凝聚，经脉闭塞，邪入血脉，留连筋骨。
　　【治法】温解阴寒，通经化瘀，搜剔络邪。
　　【方药】麻黄3克，白芥子15克，熟地黄30克，肉桂3克（或桂枝10克），鹿角胶10克，干姜3克，生甘草3克。
　　加减：寒邪重，关节疼甚，得热即减者，选加附子、细辛；阴寒甚，局部畏寒而弥漫肿胀者，重用白芥子、鹿角胶、肉桂；寒甚血瘀，身疼恶寒，四肢不温，妇女月经延迟者，选加当归、川芎、水蛭；寒邪阻络，四肢麻木发凉者，选加鸡血藤、徐长卿、穿山龙；久瘀肿痛，关节僵直，骨节畸形者，选加全蝎、蜈蚣、山甲、蜂房、守宫。
　　【方解】寒胜型以阴寒偏盛为主因，治以温经散寒为重点，方用阳和汤加减，以肉桂（桂枝）、干姜、麻黄大力温经散寒；白芥子、鹿角胶温解散结消肿止痛；惟防诸药性燥刚烈，故重用熟地、甘草之滋补，意在补阳方中配以少量之阴药以柔克刚，又使阴从阳复，阴生阳长，阴阳气血，彼此调济，祛邪与抉正互相兼顾，从而达到邪去正复之治疗目的。
　　3。寒热错杂型
　　主证：本型临床较为多见，其特点为寒热并存，虚实互见，症状不一，错综复杂。既有阴寒之见证，又有热毒之表现，有的表现为手足关节肿痛，局部灼热，下肢发凉，周身怕冷或脊椎疼痛弯曲畸形，有的则手足关节畏寒而扪之发热或自觉手足发热而触抚局部发凉，有的上肢发热下肢不温，口渴便溏等。症状表现极为不一，变化无常，稍因外感或劳累即易发作，反复性极大，舌质红或边绛苔白，脉象弦数或弦缓。
　　【辨证】寒热交错，邪伏筋脉，经络阻滞，关节失利。
　　【治法】清热散寒并用，通经活络，捜剔络邪相互兼顾。
　　【方药】银花30克，连翘15克，桂枝10克，白芥子15克，鹿角霜10克，鸡血藤30克，赤芍10克，酒地龙12克，乌梢蛇10克。
　　（1）加减常用药物
　　热重者，选加银藤、桑枝、公英、败酱草；寒重者，选加麻黄、细辛、附子；痛剧者，加川乌；血热者，选加生地、丹皮；血瘀者，选加桃仁、红花、水蛭。
　　其他加减详法可于前述二型中互参。
　　（2）兼虚证的加减法：
　　类风湿性关节炎为一种慢性全身性疾患，一般来说病程较长，病情复杂，寒热并存，虚实互见，久痹不愈，常常延及阴阳、气血、五藏，而并发它证。在热胜型与寒胜型中随着正邪矛盾斗争而发生正邪之盛衰消长，亦有不同程度的虚证表现，此时如能恰当地兼以补虚扶正达邪，促使矛盾转化亦是治疗中一个重要环节。临床上常见的虚证不外是气虚、血虚、脏腑虚损等，其治疗之法是气虚者加以补气药；血虚者加以补血药；阴虚证用滋阴药；阳虚证用补阳药；临床上才能取得明显效果。
　　兼虚证加减法及常用药物有：
　　气虚：面色苍白，气喘息短，动则喘促，自汗心悸，神倦无力，饮食减少，治以补气为主，四君子汤（党参、白术、茯苓、甘草）加黄芪、陈皮。
　　血虚：面白唇淡，头晕目眩，夜热盗汗，失眠心悸，神倦肌枯，大便燥结，治以补血为主，四物汤（当归、白芍、川芎、熟地）加生阿胶、红枣。
　　肾阳虚：面色淡白，畏寒肢冷，面肢浮肿，腰痠腿软，神疲自汗，尿频便溏，治以温补肾阳为主，右归丸加减。常用药物为肉桂、附子、当归、鹿角胶、杜仲、枸杞子、巴戟肉、葫芦巴、淫羊霜、仙茅、骨碎补、补骨脂、肉苁蓉、川断、狗脊等。
　　肾阴虚：面色潮红，五心烦热，口燥咽干，失眠盗汗，腰痠腿软，尿赤便秘，舌红，治以滋补肾阴为主，左归丸加减。常用药物：生地、山萸肉、枸杞子、菟丝子、鹿角胶、龟板、首乌、桑椹、黄精、元参等。
　　肝肾两亏：头晕目眩，烦躁易怒，筋惕肉瞤动，失眠多梦盗汗，腰痠腿软，耳聋耳鸣，男子失精，妇女月经失调，舌红少苔，治以补肝肾，柔筋脉，方选一贯煎、杞菊地黄丸、二至丸加减。常用药物为生地、当归、沙参、麦冬、枸杞子、五味子、女贞子、旱莲草等。
　　精髄虚亏：腰脊痠痛，骨节粗大，胫痠跟痛，上肢不能高举，下肢不能抬起，全身无力，头喜俯而不欲仰，男子梦遗阳痿，女子月经迟缓，治以填精壮髓，专翕大生膏加减。常用药物熟地、阿胶、鹿角胶、猪脊髓、紫河车、龟板、鳖甲、巴戟肉、枸杞子、肉苁蓉、人参、牡蛎、白芍、山萸肉、羊腰子、鸡子黄、沙苑蒺藜等。
　　（二）慢性缓解期
　　慢性期除有关节已经僵直畸形，四肢或脊椎运动严重障碍外，一般全身症状已不明显，关节局部无红肿痛，或只肿而不红不热，病情相对稳定。舌脉如常。
　　化验：血沉降率正常或大致正常，抗链球菌溶血素O一般偏高，少数病例不高。
　　慢性期由于病情相对稳定，证现虚实互见，寒热不明显，治宜攻补兼施，以强肾壮骨，养血舒筋，化瘀通络，消肿止痛，搜剔络邪为法，依法遣药以丸药缓治。
　　【方药】当归30克，熟地60克，鹿角胶30克，龟板胶30克，蜈蚣15克，全蝎15克，蕲蛇30克，炒山甲25克，露蜂房30克，皂角刺50克，乳香25克，没药25克，麻黄18克，鸡血藤90克，赤芍30克，炒白芥子90克。
　　（缺鹿角胶、龟板胶可用鹿角霜、龟板代）
　　加减：偏气虚加黄芪、党参、白术、佐陈皮；偏血虚加阿胶、紫河车、制首乌、怀牛膝；偏阳虚加补骨脂、淫羊藿、狗脊、肉苁蓉；偏阴虚加白芍、枸杞子、女贞子、旱莲草；阳虚寒痛加川乌、白芷；阴虚热痛加元胡、地龙；兼痰湿偏肿加牙皂、胆星，重用白芥子；兼瘀血刺痛加土鳖虫、桃仁、红花。
　　以上诸药共为细末，再以酒豨莶草60克、老鹳草60克、丝瓜络60克、桑枝120克（寒重者改用桂枝60克、徐长卿60克）大锅浓煎两次，适当浓缩、泛为水丸，每日早晚各服一次，每次10克，温开水送下。
　　【方解】
　　当归甘辛苦温，补血养血兼能柔筋；熟地甘微温，补血益肾又能壮骨；龟板咸寒益肾滋阴，通任脉补肾阴；鹿角咸温，壮骨温阳，通督脉补肾阳；蜈蚣辛温入肝，祛风散结；全蝎甘辛平，为血分之药，入肝化瘀活血能透达经络，以治手足麻木而止痛；蕲蛇甘咸温，透骨搜风善治风湿瘫痪；蜂房甘平，消肿止痛，治历节肿痛；山甲咸寒，性善走窜功专通络；皂刺辛温，能除痰湿消肿毒，引药直达病所；乳香辛苦温，活血舒筋，祛瘀定痛；没药苦平，散血去瘀，消肿止痛；白芥子辛温，对阴寒痰湿所致之关节肌肉漫肿痠痛有良效，少佐麻黄之宜发则善消骨节肿胀；鸡血藤、赤芍合用能活血通络舒筋止痛：豨莶草、老鹳草、丝瓜络、桑枝、徐长卿则能祛风除湿，活血通络。
　　全方具有强肾壮骨、养血舒筋、化瘀通络、消肿止痛、搜剔经络之风寒湿邪的功能，为治疗本病缓解期比较有效的方剂，如能辨证加药，使证药相合，其疗效更为显著。
　　【体会】
　　1。对病因病机的看法
　　类风湿性关节炎与祖国医学之历节风、白虎历节痛风、顽痹骨痹等相类似，其发病原因前人认为与风寒湿有关。如《内经痹论篇》说：风寒湿三气杂至合而为痹也。冬遇此为骨痹骨痹不已，复感于邪，内舍于肾，肾痹者，善胀尻以代踵、脊以代头。
　　其大意是冬天感受风寒湿邪易成骨痹，骨痹不愈，再感受邪气就要内舍于肾，肾主骨，肾痹则骨失所养，加以邪伏筋骨逐渐致气血运行不畅，气滞血瘀阻滞经络，而形成足骨无力或僵直不能站立而以尾骨着地代行，颈骨下倾，脊骨高耸而成驼背。
　　不过结合临床证脉分析：本病多以寒热交错为多见，次为寒证、热证。故其病因风寒湿三气中以寒邪为主要的诱发外因，从整体来看，类风湿性关节炎虽为局部慢性病变，但其发病与整体防御机能有密切的关系，祖国医学认为邪之所凑，其气必虚，正气存内，邪不可干，故正气虚必是其内因之根据，在正气虚衰，腠理不固，机体抵抗力降低的情况下，以冬伤于寒或受凉作为外因的条件，寒邪乘虚而入，直中筋骨，内伤血脉引起气滞血瘀，关节失利，日久不解，寒邪化热成毒，遂成寒热并存、虚实互见、错综复杂的局面。
　　2。治疗法则与运用方法
　　本病的治疗总则是从整体观念出发，治病求本，针对病因，谨守病机，各司其属，急则治标，缓则治本。
　　在探索治疗本病的过程中，我有一点较深的临床体会是：运用风湿性关节炎的一般针对病因的治疗方法，如阴寒者则温经散寒，因热化毒者，则清热解毒，因兼风兼湿者则佐以祛风除湿等来治疗类风湿性关节炎，其效果并不十分理想。
　　后通过临床实践总结分析，认识到顽痹（类风湿性关节炎）与一般痹证不同，其特点有：
　　（1）邪伏血脉，留连筋骨病位较深；（2）本病发展缓慢，反复发作性大，病程较长；（3）结合证脉分析，病情复杂，以寒热交错虚实相兼者多，而属纯热证、寒证之实证者少，兼风兼湿者间而杂见，治疗之法就应迥然有异，治疗时必须重点掌握以下几点：
　　除针对病因重点用药之外，也要考虑到关节肿痛僵直变形，是因邪伏血脉留连筋骨、经络阻滞、气滞血瘀所造成。故必须加以通经活络，养血舒筋，活血化瘀，搜剔逐邪。
　　病情复杂，寒热表里并存，正虚邪实互见，往往给辨证与治疗带来很多困难，故在辨证时必须重点细审，分清寒热虚实，用药时寒热并用，攻补兼施，抓住主要矛盾，用药重点突破，次要矛盾稍加照顾。
　　局部与整体相结合：既着重对关节局部组织治疗，也重视局部是与全身密切相联而应进行整体治疗，必须视正邪之盛衰，属虚属实，分别祛邪扶正或扶正祛邪，着重调整阴阳气血以及脏腑之功能，虚者补之，实者泻之。
　　但因证多属虚实相兼者，必须注意祛邪是为了保存正气，祛邪药物不宜过猛，亦不可单独大量长期使用，以免损伤正气降低机体抗病能力。故祛邪的同时亦须扶正，才能更好地加速取效。
　　补益能使机体抗病能力增强，一般也不能过于峻补与滋补，如果根据病情需要而用滋阴药时，要稍佐温阳消导药，以免滋多碍胃，使其充分吸收。
　　补阳者也要稍佐滋阴清热药，以防温多化热，使其阴阳互济；补气者，因专补气则气壅，血为气之母，要稍佐行气补血之品；补血者也要稍佐行血补气之药，因专补血则血滞，气为血之帅，气行则血行。只有阴阳双调，气血两补，邪正兼顾，才能更好地真正发挥补益的作用。在脏腑虚损时，着重抓住补肾这一环，对加速本病的治疗效果有一定的特殊作用。
　　因祖国医学认为肾主骨，肾痹则骨失所养，本病在临床过程中有关节僵直畸形，骨骼肌萎缩，关节之骨质稀疏，关节软骨而破坏或缺损等。经过强肾益骨的疗法后，有部分病例有不同程度的好转，这些可喜的苗头值得今后继续努力进一步探讨。
　　本病究属是一种慢性而又顽固的疾病，病程较长，病位较深，非短期内就能收效，治疗时间也要长一些，一般的都在半年以上才有些效果。故治疗时要取得患者密切合作，树立战胜疾病的信心，耐心细心治疗，效不更方，守方守法，长期坚持用药，才终能奏效。
　　当病情好转稳定时，也要加强长时间的固本扶正的治疗，同时注意关节功能锻炼，以防止本病再发或关节变形僵直。经过以上治疗处理后，疗效又有所明显提高。
　　3。关于某些药物使用的体会
　　虫类药物的使用：常用的药物有地龙、蜈蚣、全蝎、蕲蛇、山甲、蜂房、水蛭、守宫等。对这类药物前人曾有不少论述，如清代叶天士曾云：治痹用搜风剔邪、通经活络之品，如蜣螂，全蝎、地龙、山甲、蜂房之类，并非泛泛使用，其掌握重点有二，一是痹痛病程较长，二是痛痹伏着筋骨。
　　近人章次公亦善用此类药物治疗顽疾，例如用蜈蚣、全蝎治疗头风头痛；用蕲蛇、蜂房治疗风痹走注；用蛰虫、蝼蛄、蜣螂、蟋蟀治疗积聚肿张等，均深受启发，结合学习最近许多学者的经验报导，有用此类药物治疗骨痨（骨结核）取得较好疗效；用地龙治疗骨折，经过临床观察有消肿止痛促进骨痂生长，加速骨折愈合的作用。
　　本病之特点与上述病症有某些近似之处，因而亦试予采用，初步体会用此类药物治疗久痹顽痹确有一定作用，通经活络，搜剔逐邪，力专效宏。
　　不过使用时要有所选择，疗效方能更显，例如地龙性味咸寒，有清热利湿、通经活络消肿止痛之功，巧于热胜型疗效较佳。
　　蜈蚣、全蝎性味辛温有毒，性善走窜，能袪风散结，化瘀活血，通经达络，消肿走痛，用于寒胜型或寒热错杂型效果较好，蜈蚣多用于治疗脊椎胀痛僵直，全蝎多用于治疗四肢肿痛麻木，关节畸形。
　　山甲性味咸寒，性善窜通，能搜风通络，散血消肿，常配以辛温之皂刺以除痰湿消肿毒，引药直达病所，则能软化骨节之僵直，功效显著。
　　蕲蛇性味甘咸温，功专透骨捜风消肿解毒，善治手足麻木，风湿瘫痪或骨节疼痛，为寒胜型所常用。
　　水蛭性味咸平，功专活血化瘀，散结消肿，属有情之品，祛邪而不伤正，多用于寒热交错，虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸证。
　　（2）清热解毒药：银花性味甘寒而气味略带芳香，功专清热解毒为气分之药；连翘苦而微寒，气味轻清，清热解毒为入血分之药，两者任用则既能轻清气分之热又可解血中之毒，对类风湿性关节炎热胜型之顽固疾患，大量长期服用甚为有益，不似芩、连、胆草等诸药之苦寒久服有败胃等副作用，如未配全此药亦可用蒲公英、紫地丁代替。
　　有血热者常配以丹参、丹皮以活血涼血，丹参性味苦而微寒，补血活血，凉血行血，惟活血之力胜凉血；丹皮性味辛苦微寒，凉血清热，活血散瘀，惟凉血之力大于活血，故必须详视病倩在热与瘀两方面的轻重而有所选择方能建功。
　　（3）消肿药：白芥子性味辛温，散寒化湿，通经达络，消肿止痛，为治疗类风湿性关节炎关节肿痛的消肿必用之要药，寒胜型常配以麻黄，热胜型常配以地龙、生大黄同用。
　　（4）温经散寒药：附子辛温大热有毒，走而不守，性烈力雄，有补火回阳通经散结之功，善治一切沉寒痼冷之证，为祛散阴寒首选之要药。治疗寒胜型的类风湿性关节炎疗效卓著，用量一般稍大，少则15克，多则30克以上，酌量而用，一般先煮沸40分钟左右即可大减其毒性。
　　里寒重常配以肉桂；兼表寒则配以麻黄；血瘀者配当归；冷痛剧者配川乌；行气不足、阴阳两虚者配地黄合而阴阳双补，地黄得附子之走则补而不腻，附子得地黄则辛烈走窜之性减缓，两者相得益彰。
　　（5）益肾壮骨药：类风湿性关节炎属于中医的历节风、骨痹，等证，日久不愈，必引起气血虚损，精髓不足，骨质破坏，须以血肉有情之品补气益血、增隨壮骨，以达到扶正祛邪的目的。
　　熟地性味甘微温，补血滋阴，益肾生精，在临床上与当归养血柔筋相配合，起到补益精髓作用。鹿角胶、龟板胶（鹿角、龟板）都属于骨类药物为有情之品，功能温强任督，壮骨充髓，对类风湿性关节炎晚期有骨节肿大，骨质疏松，软骨面缺损，运用龟鹿二胶起着重要作用。
　　古代医家说：以骨补骨，同气相求还是有理论根据的，但这类药都是以动物身上的长，弥补人身之短，为了满足广大人民群众的需要，我们应该在这方面寻找类似性质的药物，是今后研讨的课题。
　　4。血沉、抗链球菌溶血素O检查与病型治疗的关系
　　根据临床初步观察，对血沉增速曾用犀角粉压片进行试验性观察治疗，对部分属于热胜型患者有一定效果，对于寒胜型或属于虚寒者，药后不但无效，指标反而上升，后采用辨证施治方法，以温经散寒、补虚通络药物，治疗一段较长时间才能恢复正常，个别病例仍然无效。从而体会到不加辨证，单凭化验指标盲目用药治疗，是不能解决问题的，必须根据局部与整体全面分析加以辨证，对证治疗才能收效。
　　5。存在问题
　　中医中药治疗类风湿性关节炎对消除病痛改变局部组织病变虽然有一定的疗效，但对于关节脊椎僵直畸形致运动功能障碍的部分患者，虽久经治疗，收效甚微，尚须在今后治疗中加以解决。
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