高血压心脏病患者应如何进行治疗，一文掌握

　　高血压性心脏病通常是指因血压升高的直接或间接影响引起的心脏病，如冠脉疾病、心律失常或充血性心衰（CHF）。那么，此类患者应进行哪些治疗呢？本文对此进行了汇总。
　　改变生活方式
　　高血压性心脏病的治疗策略包括：
　　•饮食调整；
　　•规律的有氧运动；
　　•体重减轻；
　　•针对高血压、心衰（继发于左室功能障碍）、冠心病和心律失常的药物治疗。
　　1 饮食调整
　　研究表明，无论是否联合药物治疗，进行饮食或健康生活方式调整，均可降低血压，减少心衰症状，并逆转左室肥厚（LVH）。心脏健康饮食可作为冠心病患者二级预防和高危患者一级预防的一部分。具体的饮食建议包括低钠、高钾（肾功能正常者）、多吃新鲜蔬果、低胆固醇和低酒精摄入等。
　　（1）低钠饮食
　　大量研究表明，单独进行低钠饮食或与药物治疗相结合，可降低高血压患者的血压，在肾素水平较低的黑人高血压患者中更为明显。在这些患者中显著钠摄入不会导致肾素-血管紧张素系统的代偿性激活，因此降压效果明显。
　　此外，数据还显示，除降低血压外，限钠还可以降低心血管事件的长期风险。对于高血压患者来讲，稍微降低饮食中的钠含量即可改善心脏健康，降低血压5-6 mmHg。《中国中青年高血压管理专家共识》建议，我国每人每日的食盐摄入量应 6g。
　　（2）高钾饮食
　　流行病学研究显示，高钾饮食与血压降低相关。目前，建议肾功能正常的患者食用富含钾的新鲜蔬果，如香蕉、橙子、鳄梨和西红柿等。
　　然而，高钾饮食可导致血压降低的作用机制尚未明确。目前已证实静脉输注钾可引起血管扩张，其被认为是血管壁中的一氧化氮介导的。
　　（3）DASH饮食
　　DASH饮食不仅富含重要的营养素和纤维，还比普通饮食中包含更多的含有钾、钙和镁的食物。资料显示，无论患者是否在饮食中保持恒定的钠含量，DASH饮食均可显著降低高血压患者的血压（8-14 mmHg）。因此，建议高血压患者采用这种饮食方案。
　　（4）限制红肉或加工肉的摄入
　　Sinha等的研究提示，大量摄入红色或加工肉与总死亡率、癌症死亡率和心血管疾病死亡率适度增加相关。因此，应减少摄入。
　　（5）限制饮酒或戒酒
　　资料显示，大量饮酒与高血压及左室肥厚相关。限制饮酒与血压下降显著相关，酒精摄入量平均减少67%，收缩压下降3.31mmHg，舒张压下降2.04mmHg。过量饮酒不利于血压控制，且可降低抗高血压药物的疗效。
　　此外，有研究表明，即使对少量饮酒的人而言，减少酒精摄入量也能够改善心血管健康，减少心血管疾病的发病风险。最新研究表明，少量饮酒还可增加房颤风险。
　　因此，建议高血压患者限制饮酒或者戒酒。
　　2
　　戒烟
　　吸烟是心血管疾病的重要危险因素。每吸一口烟都会导致血压短暂性地轻微升高，且烟草化合物会破坏血管。然而，研究并未发现吸烟与高血压之前存在明确的相关性。尽管如此，为减少罹患心脏病的风险，仍建议患者戒烟。
　　3
　　运动
　　规律的有氧运动（如步行、跑步、游泳或骑自行车）可降低血压并改善心血管健康。
　　此外，运动还有其他有利的心血管效应，包括改善内皮功能、外周血管扩张、降低静息心率、改善心率变异性和降低血浆儿茶酚胺水平。
　　在一周的大部分时间里，定期进行至少30 min的有氧运动可使血压平均降低4-9mmHg。但应避免长时间运动和剧烈运动。
　　4
　　减重
　　研究表明，减重可有效降低血压。体重每减轻10 kg，血压可下降5-20 mmHg。建议逐步减重（1kg/周）。
　　由于减肥药物，尤其是某些非处方药物经常含有拟交感神经药物（可升高血压、恶化心绞痛或心衰症状，并加剧心律失常），因此应谨慎应用减肥药物。
　　药物治疗
　　1 降压治疗
　　在高血压和高血压性心脏病患者中，或可应用以下药物进行降压治疗：
　　•利尿剂；
　　•β受体阻滞剂单用或与α受体阻滞剂联合应用；
　　•钙离子通道阻滞剂；
　　•血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；
　　•血管紧张素受体拮抗剂（ARB）；
　　•直接血管扩张剂（如肼屈嗪）
　　大多数患者需要应用 2种降压药物来使血压达标。当血压高于目标值20/10 mmHg时，应考虑起始两种药物进行降压治疗。对于继发于主动脉缩窄或嗜铬细胞瘤等的高血压患者，手术治疗可能是必须的。
　　（1）利尿剂
　　利尿剂仍然是降压治疗中一类重要的首选药。利尿剂便宜有效、无耐药性、可针对发病机制对抗水钠潴留、消除其他降压药引起的水肿、与多种药物联合提高疗效。目前常用的利尿剂有噻嗪类利尿剂、袢利尿剂和保钾利尿剂。
　　表1 常用药物-利尿剂类药物
　　（2）钙离子通道阻滞剂
　　钙离子通道阻滞剂可通过阻断电压依赖L型钙通道，减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩藕联，降低阻力血管的收缩反应，还能减轻ATⅡ和α1肾上腺素能受体的缩血管效应，减少肾小管对钠的重吸收。
　　研究显示，在降低心血管高危患者的心血管事件方面，ACEI联合二氢吡啶类钙通道阻滞剂优于ACEI联合噻嗪类利尿剂。
　　（3）ACEI和ARB
　　ACEI和ARB的降压作用明确，尤其适用于伴心衰、心梗后、糖尿病、慢性肾病的患者，有充足证据证明其可改善预后。
　　蛋白尿患者应用时，可降低尿蛋白，具有肾脏保护作用，但双侧肾动脉狭窄、肌酐（Cr） 3 mg/dl（265 μmol/L）的严重肾功能不全及高血钾的患者禁用。妊娠或计划妊娠患者禁用。
　　（4）β受体阻滞剂
　　β受体阻滞剂可作为收缩期左室功能障碍所致心衰患者、缺血性心脏病（有无心梗病史），及甲状腺毒症患者的首选用药。
　　（5）其他药物
　　高血压急症患者还可静脉用药，包括硝普钠、拉贝洛尔、水杨酸、依那普利和β受体阻滞剂（急性失代偿性心衰患者禁用）。
　　一些证据表明，过氧化物酶体增殖物激活受体γ（PPARγ）激动剂可改善氧化应激，并逆转心肌压力超负荷和左室肥厚患者系统性高血压相关的心肌重塑。
　　2 左心室功能障碍和心律失常的治疗
　　（1）LVH的治疗
　　LVH或可作为心血管疾病发病及死亡风险升高的标志，应积极治疗。然而，LVH消退是否可改善心血管发病和死亡风险目前也尚未明确。但数据表明，心电图LVH的消失与高血压患者因心衰住院次数的减少相关。
　　目前已证实进行降压药物治疗可改善LVH。有限的荟萃分析数据表明，ACEI或存在轻微优势。
　　（2）左室舒张功能不全的治疗
　　目前，已证实某些降压药物（如ACEI、β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）可改善有症状和无症状舒张功能障碍患者的超声心动图参数及心衰症状。ARB可降低舒张性心衰患者的住院率。
　　舒张功能不全所致心衰患者应谨慎应用利尿剂和硝酸盐。这两类药物可能因不恰当地降低前负荷（维持左室充盈压力所必需的）而导致严重的低血压。如果进行利尿剂治疗，则需精确滴定。目前已证实，舒张功能不全所致心衰患者使用肼屈嗪时，会出现严重的低血压。
　　此外，资料显示，地高辛可通过增加细胞内钙水平，加重左室硬度。然而，一项大型随机试验并未显示出其会增加死亡率。
　　（3）左室收缩功能障碍的治疗
　　利尿剂（主要是袢利尿剂）可治疗左室收缩功能障碍。糖尿病或左室射血分数（LVEF） 40%的心梗后患者也可应用利尿剂进行治疗。
　　ACEI或ARB可用于减轻前负荷和后负荷，并预防肺及全身充血。目前已证实这些药物可降低因收缩功能障碍所致心衰患者的发病率和死亡率。患者应进行目标剂量或最大耐受剂量治疗。无症状左室扩张和左室功能障碍患者也可应用ACEI。
　　（4）血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
　　目前已证实，在降低收缩功能不全所致心衰患者的死亡率和住院风险方面，沙库巴曲缬沙坦优于ACEI。
　　目前已证实，β受体阻滞剂（心脏选择性或兼具α和β受体阻滞剂），如卡维地洛、美托洛尔缓释剂和比索洛尔，可改善左室功能，降低心衰死亡率和发病率。研究表明，进行卡维地洛治疗可改善NYHA IV级心衰患者的预后。这些药物可用于无容量超负荷的代偿性心衰患者。在起用药物时，应以低剂量起始，缓慢增加β受体阻滞剂的剂量，并密切监测患者是否有心衰恶化迹象。
　　3 心律失常的治疗
　　在临床实践中，应根据患者心律失常的类型及潜在的左室功能进行治疗。房颤患者应考虑进行抗凝治疗。
　　除此之外，还应治疗睡眠呼吸暂停，改善焦虑或压力状态及其他促发因素。
　　4 难治性高血压的治疗
　　Symplicity HTN-2试验结果表明，肾脏去交感神经术可安全地降低难治性高血压患者的高血压。然而，Symplicity HTN-3试验显示，在6个月后，与假对照组相比，进行肾脏去交感神经术并未显著降低难治性高血压患者的收缩压。
　　此外，有些数据表明，应用压力反射激活疗法（BAT）或可长期、安全地降低难治性高血压患者的收缩压。
　　参考资料：
　　[1]Kamran Riaz, Yasmine S Ali, et al. Hypertensive Heart Disease. Medscape. Updated: Dec 15, 2020.
　　[2]刘靖, 卢新政,陈鲁原, 等. 中国中青年高血压管理专家共识. 中华高血压杂志. 2020; 28(4): 316-324.
　　[3]国家心血管病中心,国家基本公共卫生服务项目基层高血压管理办公室, 国家基层高血压管理专家委员会.国家基层高血压防治管理指南2020 版. 中国循环杂志. 2021; 36(3): 209-220.