续命汤治疗急性脑梗塞医案一则

　　今天这篇文章，我们接着来聊一聊续命汤。
　　喜欢中医的都知道《古今录验》中的续命汤，其他古籍医书中也有大小续命汤、续命散煮。
　　且古有孙思邈用续命汤治好自己的中风，今有李可老先生以身试药用续命汤治好自己的中风。
　　那么续命汤真有治疗中风的功效吗？
　　我们来看一则医案。
　　1.病症表现
　　有一位72岁的女性患者，高血压10余年了，2012年11月14日初诊。
　　这个患者昨夜3点多时发现左侧上下肢无力抬起，早晨起床后感头晕，肢体无力加重，所以来医院就诊了。
　　经头颅CT检查，未发现脑出血。但神经系统检查巴氏征阳性，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级。以脑梗塞予以静脉点滴血栓通和川芎嗪粉针剂等治疗。
　　刻诊，神清，精神差，头晕，头重脚轻感，左侧肢体软弱无力，抬举障碍，活动不灵活。无头痛，无恶心呕吐，无汗，无口苦，纳可，眠可，口干渴，大便日1次，稍干，小便黄。舌质紫黯，舌体胖大，舌苔黄滑腻，脉细，寸浮微紧，关弦尺沉。
　　2.用药及效果
　　综合患者的症状舌脉，思虑后决定用《古今录验》续命汤，组方如下：
　　《古今录验》续命汤：麻黄15，桂枝15，炙甘草15，干姜15，党参15，当归15，黄芩15，川芎15，杏仁15，生石膏30。
　　共3剂，每日1剂，水煎分4次服。嘱服药后盖被微汗，不可大汗，并要避风。
　　二诊 ：患者头晕头懵明显减轻，下肢感到有力了，复查头颅CT示：右侧基底节区脑梗塞。药已对证，上方将麻黄、桂枝各加至20，加黄芪60，继服3剂。
　　三诊 ：患者上肢肌力2+级，下肢肌力4级，上肢进步较慢，已可下地走动上方将当归、川芎各加至20，黄芪加至90，继服3剂。
　　四诊 ：患者上肢肌力3级，感到有握力了，下肢肌力4级，口干不渴，大便偏稀，小便可。舌质紫黯，舌体胖大，舌苔白滑，脉细，寸浮滑，关尺沉弦。
　　综合患者情况，对方药做出调整，用《千金要方》小续命汤加黄芪，如下：
　　《千金要方》小续命汤加黄芪：炮附子20，麻黄20，桂枝20，赤芍15，炙甘草15，党参15，黄芩15，川芎20，杏仁15，防风30，生姜30（切片），黄芪90。服药加功能锻炼，病情持续好转。
　　五诊 ：上方炮附子加至30（先煎1个小时），出院带药5剂，后又门诊复诊1次，服药7剂，患者基本痊愈，没有留下后遗症。
　　3.病因病机
　　从这个病案来看，患者主要表现为头晕伴左侧肢体无力，病位在头部和四肢。头位于上焦，而且＂巅顶之上，唯风可到＂，上焦属表，四肢百骸也属于表，脉证皆偏于表阳，所以这个表证就主要辨为太阳表证。
　　这个表证，是因虚损而风邪客于表，孙思邈在《备急千金要方·诸风》中说：＂风邪入深，寒热相搏则肉枯，邪客半身入深，真气去则偏枯。＂该案虽然不是外感风邪，但久病内伤血瘀痰凝化热生风上逆于脑、外犯于四肢，造成肢体功能障碍，病证反应于表位，就应当主要从风从表来论治。
　　年高久病之人，素有太阴水饮，水饮上逆于清窍，会头晕头懵。营卫郁闭，表不通透，痰瘀互阻可以化热，所以还夹杂阳明热证，为寒热错杂之证。
　　患者急性期因痰瘀化热生风，方证病机有太阳表证中风、阳明热伤津液营血、太阴痰饮上犯，为厥阴寒热错杂之证而偏于阳热，所以用《古今录验》续命汤开表透邪，清热降逆，养血活血，祛瘀痰凝滞。
　　4.方证思路
　　《古今录验》续命汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治》中的一个附方，附方条文说：＂《古今录验》续命汤，治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。姚云：与大续命同，兼治妇人产后去血者及老人小儿。＂
　　风为百病之长，风邪致病的特点多与筋及精神异常有关，如昏仆、喎僻不遂、语言不利等。正如张仲景在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中所说：＂夫风之为病，当半身不遂。＂
　　张仲景对这个特殊的表证冠以中风之名，就是指明此病要从风来论治。中风自古以来都是发病率非常高的大病、重病，如果得了中风，即现在的脑卒中，就可以据证应用续命汤来辨治。
　　四诊时改用《千金》小续命汤是因患者证舌脉已经变化了，证随机转，证变方亦变，观其脉证，知犯何逆，随证治之。
　　一般来说，中风急性期多见太阳阳明证。急性期过后，慢性久病和年高之人多会现出真阳虚损之象，少阴病的证舌脉就会显现，小续命汤证多见。
　　《备急千金要方·卷第八·诸风》说：＂小续命汤，治卒中风欲死，身体缓急，口目不正，舌强不能语，奄奄忽忽，神情闷乱，诸风服之皆验，不令人虚。＂
　　小续命汤方证病机为：少阴表虚，太阴寒饮，营卫郁闭，瘀痰凝滞，兼夹阳明郁热。
　　小续命汤中有一味重要的药物，那就是附子，附子是治疗中风必不可少的一味药。
　　《本经》说附子＂味辛温。主风寒咳逆邪气，温中，金创，破癥坚积聚，血瘕，寒湿，踒躄，拘挛，膝痛，不能行步＂。血瘕，踒躄，即腿脚绵软无力，肢体功能障碍。破癥坚积聚，就是强力祛风通络化瘀，既通脑络血瘀而祛风邪，又达四肢通经活络而治四肢痿躄拘挛。
　　中风的根本在于虚损而风邪入中，《本经》说黄芪：＂味甘微温。主痈疽久败创，排脓止痛，大风，癞疾，五痔，鼠瘘，补虚，小儿百病。＂黄芪能补虚祛大风，益气补津液。加黄芪并重用，也主要考虑患者年高久病，络脉正气虚损较重，加黄芪以加强温里达表、益气通络的力量。
　　孙思邈在《千金要方》中收录了不少以驱散风邪为主的大、小续命汤等古方，经临证实践后认为＂依古法用大、小续命二汤，通治五脏偏枯贼风＂，＂诸风服之皆验，不令人虚＂。
　　续命汤治疗中风疗效是明显的。续命汤方证病机有太阳或少阴表证中风，络脉空虚，血瘀痰凝化火生风上逆，夹杂太阴寒饮上逆及阳明热伤津液。
　　续命汤的功能是：开泄祛风，透解太阳或少阴表邪，破除上焦血瘀痰凝，清热生津，降逆气而祛痰。主药就是麻黄和桂枝。
　　《本经》说麻黄：＂味苦温。主中风，伤寒，头痛，温疟，发表，出汗，去邪热气，止咳逆上气，除寒热，破癥坚积聚。＂
　　麻黄是一个宣通表里、透达内外的良药，不仅＂主中风，伤寒＂（《本经》），通腠宣郁，温经通阳，更重要的是，麻黄还能＂破癥坚积聚＂，＂通九窍，调血脉＂（《日华子本草》）。
　　桂枝：＂味辛温。主上气咳逆，结气，喉痹吐吸，利关节，补中益气。＂桂枝能宣散温通瘀痰饮互结阻滞的结气，疏利筋骨关节。
　　我们看续命汤系列方子，几乎方方都有麻黄和桂枝这两味药，说明中风的治疗一定要以表证为关键点，从风来论治。
　　麻黄配桂枝，通表透里，调和营卫，通阳活血，降逆祛痰化饮。目前，明白续命汤的奥旨，会用或善用续命汤的医生不多见，中医辨治中风疗效并不尽如人意，中风的治疗主要以西医为主，这实际上是丢弃了我们中医辨治中风的一个思路。