准妈妈的精神科用药指南

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　　孕育新生命对于整个家庭来说，都是一件开心、有成就感的事情。不过，谁都无法保证怀孕就会有正常的结果。在临床工作中，我们常会遇到一些准妈妈在家属陪伴下，忧心忡忡前来咨询，她们患有精神疾病或正在使用精神科药物治疗期间，或是准备怀孕，或是已经怀孕。整个家庭通常会关心：
　　孕期使用精神科药物是否会对胎儿造成不良影响？
　　准备怀孕了，是否必须停药？
　　孕期如果停药，病情是否会加重，是否会对胎儿更不好？
　　服药治疗期间，意外怀孕怎么办？
　　家庭面临着两难的境地，不停药，怕影响后代；停药，怕病情加重，也会影响怀孕进程。
　　在孕期使用精神科药物的安全性无法得到明确证实，因为进行有说服力的前瞻性试验显然是不道德的。然而，孕期患精神疾病，也是胎儿先天畸形和围产期死亡的独立危险因素。即使是正常孕妇，没有精神疾病及孕期精神科用药，在早期妊娠中，自发流产率也高达1020，而自发严重畸形风险高达23（大约40次妊娠中就有1个）。
　　孕期意外，是任何一个家庭都不愿意经历的。妊娠这一特殊时期，准妈妈和家人们都会尤为谨慎。孕期是否用药，如何用药，需要患者、家属和医生一起谨慎考虑、权衡利弊，找出相对优选的方案。希望今天的科普文，能帮大家理理思路。
　　妊娠期精神科药物安全性分级
　　首先，我们了解下美国食品药品监督管理局（FDA）制定的妊娠期药物安全性分级。
　　A级：人体研究显示，药物对胎儿安全。
　　B级：动物研究显示对胚胎无害，但缺少在孕妇身上进行的研究；或者，动物研究显示对胚胎有害，但在孕妇身上进行的对照研究没有发现对胎儿有害。
　　C级：动物研究显示有不良效应，但缺少在孕妇身上进行的研究；或者，没做动物研究，也没有在孕妇身上进行研究。
　　D级：在孕妇身上进行的对照研究或观察性研究，显示对胎儿有害，但治疗益处可能大于潜在的危害。
　　X级：对孕妇或即将怀孕的女性禁用。
　　可惜的是，精神科药物中，并无A级药物，也就是说没有任何一种精神科药物对胎儿发育是绝对安全的。
　　因此，原则上不主张在孕期使用精神科药物。
　　但是，在临床中，我们见到过孕期抑郁发作，反复自杀的孕妇；精神分裂症复发，强烈不安全感和幻听驱使下，拒食拒饮的孕妇；躁狂发作，疯狂活动，整宿不睡觉的孕妇；焦虑症加重，重压下要求引产的孕妇遭遇这种极端情况时，妊娠通常无法正常继续。
　　所以，在权衡利弊的基础上，很多准妈妈都不可避免地需要在孕期使用精神科药物，以减少复发，缓解症状，进而减轻精神疾病对母体、胎儿、家庭的影响。
　　那么，如果非用不可，我们可以先在B级药物中寻找可选项；而大多数精神科药物落在了C级，C级药物在致畸方面相对是安全的；精神科D级、X级药物相对少些，通常，我们不会在孕期使用D级、X级药物。（具体药物分级见下表）
　　知道了精神科药物的安全性分级，准妈妈们可以先看看自己所用药物的安全等级，心里有个谱。但具体如何使用和调整，请大家务必到医院跟医生进行详细沟通协商。
　　下面针对大家常见的咨询问题，分享下孕期用药的一般原则。
　　对于所有正在使用精神科药物的孕妇：
　　需要告知产科团队自己精神科药物的使用情况。
　　患者、家属、精神科医生、产科医生，共同参与治疗决策。
　　使用最低有效剂量。如条件允许，监测血药浓度。
　　药物种类尽可能少，无论是同时使用，还是先后使用。
　　保证充分的产检和胎儿筛查。
　　孕后期尽量减少药量或停药，监测新生儿撤药反应。
　　围产期需要精神科会诊，处理药物可能带来的潜在问题。
　　孕期新诊断精神疾病的准妈妈：
　　除非利大于弊，妊娠头12周尽量避免使用精神科药物（此期胎儿的主要器官正在形成）。
　　若必须使用，考虑安全级别更高的药物，并使用最低有效剂量。
　　正在服用精神科药物的女性准备怀孕：
　　若医生评估病情稳定、状态良好、复发风险低，可以考虑逐渐减量，停药怀孕，必要时在怀孕12周后再用药。
　　对于患有严重精神疾病或复发风险高的女性，终止治疗并不明智。可以考虑换用更低风险的药物。但需要注意换药可能增加的复发风险。
　　正在服用精神科药物的女性意外怀孕：
　　首先需要知道，证实怀孕后，停用已知有致畸风险的药物，有可能消除不了畸形的风险。
　　若医生评估病情稳定、状态良好、复发风险低，可以考虑制定逐渐停药方案，密切观察病情变化，定期复诊。
　　患有严重精神疾病或复发风险高的女性，怀孕后突然停止治疗是不明智的。复发对母亲和胎儿危害更大，可考虑继续目前使用的有效药物，而不是换药，以减少胎儿暴露的药物种类以及复发风险。当然，换药还是延用，需要谨慎决策，尤其是正在服用D类药物的孕妇。
　　当然，除了药物治疗，准妈妈们还可以有其他的选择。
　　对药物治疗效果不佳或者有强烈自杀倾向的孕妇，电抽搐治疗有效且相对安全。
　　有研究表明，低频重复经颅磁刺激（rTMS）对孕期抑郁症有较好的疗效，且对孕妇和胎儿无明显不良反应。
　　妊娠期焦虑障碍首选心理治疗，可用认知行为疗法、支持性心理治疗等，效果不佳再考虑用药。
　　还有几点需要提醒准妈妈们：
　　孕期精神疾病往往预示着产后精神疾病，围产期一定不能放松警惕。
　　围产期母亲的精神健康状况会影响产妇自身健康、胎儿健康和家庭环境。
　　准妈妈们顺利生产后，也要尽快获得精神科医生的帮助，评估是否需要及时用上精神科药物。毕竟，过了生育关，养育才是更长情的爱。
　　尽管为准妈妈们奉上了这份孕期精神科用药指南，要做好利大于弊的治疗决策仍然不容易。希望家人们，尤其是丈夫，能在孕期给准妈妈们更多的沟通、接纳与情感支持。没有人能预知并避开人生的所有风险，如果家庭决定了要孕育新生命，那就跟医生共同配合，不苛求十全十美的决定，有承担风险、遇到问题积极解决的信心与决心最为重要。
　　最后，祝愿更多的家庭，能在孕育新生命的过程中，体验到丰盈的愉悦。
　　参考文献
　　1、《精神病学（第五版）》，人民卫生出版社，主编沈渔邨。
　　2、Maudsley精神科处方指南，人民卫生出版社，主译司天梅。
　　3、《精神病学（第8版）》，人民卫生出版社，主编郝伟、陆林。
　　注：文中图片均来源于网络，侵删歉。
　　作者：何萤萤
　　北京大学第六医院
　　编辑何萤萤
　　排版白羽
　　审核马宁
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　　北京大学第六医院公事部
　　国家精神卫生项目办公室