心衰是心脏疾病的终末阶段，如何预防？做好三级预防很重要

　　心衰，也就是心脏衰竭，衰竭说明心脏的功能逐渐地不行了。研究表明，人群中心衰的发病率在1.5%-2.5%之间，其中70岁以上患病率高达10%以上，而因心衰住院的患者中5年的死亡率高达42.3%。心衰既然后果这么严重，那么如何预防发生心衰呢？已经心衰的患者如何预防病情加重呢？今天陈大夫就来科普一下心衰的预防问题。
　　心衰的发病原因有哪些？
　　能引起心衰的病因是很多的，除了心血管疾病以外，有些不常见的原因也是会引起心衰的，比如甲亢、严重的贫血等原因。总结起来，心衰的原因主要有两大类：心肌细胞的损害以及异常的心脏负荷。
　　一、原发性心肌细胞的损害
　　1、冠心病冠心病导致的长期心肌慢性缺血；急性心肌梗死以及心肌梗死后瘢痕的形成，是导致心衰最常见的原因，占所有心衰的46.8%左右。
　　2、心肌病和心肌炎各种类型的心肌病和心肌炎都能够导致心衰的发生，其中最常见的是扩张型心肌病，占所有心衰的26.6%。
　　3、心肌毒性损害比如酒精、毒品、对心脏有毒害作用的化疗药物的使用等，都会导致心肌细胞的受损，最终导致心衰的发生。这些虽然不是很常见，但是确实是存在的，比如长期酗酒的，出现酒精性的心肌病，最后心衰了。
　　4、代谢和免疫损害这种类型的心衰以糖尿病心肌病最常见，其次甲亢导致的心衰、甲状腺功能降低导致的心衰等等
　　5、其他原因剩下的是一些不常见的原因，比如恶性肿瘤浸润心脏、心肌细胞的淀粉样变、结节病等。
　　二、异常的心脏负荷引起的心衰
　　1、后负荷过重心脏的后负荷，也就是压力负荷，也就是心脏将血液排出心脏的那一股力量。举一个例子说明，比如高血压患者，由于血压升高，心脏想要将相同的血液排出心脏，就要比正常要费力。长期的高血压，心脏做功越大。简单点理解，心脏就是做功太多，太累导致的心衰。
　　2、前负荷过重前负荷，也叫做容量负荷。简单的理解，回流到心脏的血液太多，导致心脏的容量扩大。也就是说，这种心衰是心脏长期吃得太饱导致的。比如严重贫血、妊娠、肾衰竭等原因导致的心衰，就属于这种情况。
　　根据病情的进展，心衰可以分为四个阶段
　　根据心衰的发生、发展过程，从危险因素开始到出现心衰，可以分为4个阶段：
　　1、阶段A（前心衰阶段）这个阶段虽然还没有出现心衰，但是存在心衰的高危因素，相当于心衰的前期。比如存在高血压、糖尿病、冠心病、肥胖等疾病。想要不得心衰，这个阶段的预防很重要。
　　2、阶段B（前临床心衰阶段）这个阶段心脏的结构已经出现了变化，但是心脏的功能还能维持。因此，这个阶段心衰的症状还没有出现。比如高血压患者出现左心室肥厚，就属于这个阶段。或者陈旧性心肌梗死、无症状的心脏瓣膜病。这个阶段距离真正的心衰可谓是一步之遥了。
　　3、阶段C（临床心衰阶段）这个阶段是大部分心衰病人所处的阶段，患者已经出现了心衰的症状，比如运动耐力的下降、劳力性的呼吸困难、下肢水肿等。到了这个阶段，预防的重点是防止进一步的加重。想要逆转心衰目前是不可能的。
　　4、阶段D（终末期心衰阶段）这个阶段属于心衰最后的阶段，虽然经过治疗，但是心衰的症状还是存在的。患者会因为心衰反复的住院，已经到了药物没有什么效果的程度。唯一的办法是心脏移植。
　　预防心衰，做好三级预防很重要
　　心衰的4个阶段，每个阶段的预防重点不一样。在临床上，对于心衰，要做好三级预防
　　一、心衰的一级预防
　　心衰的一级预防，防的是心衰从阶段A进展为阶段B，主要是对各种心衰危险因素的预防，防止出现心脏结构的变化。
　　1、高血压的治疗高血压是心衰的主要危险因素，治疗高血压能够预防和延缓心衰的发生。想要降低高血压的危害，血压达标是最重要的。然而，在我国，高血压的控制率是很低的。这一点是需要引起广泛重视的。关于血压的控制目标，很多人以为140/90以下就可以了。这是不够的，140/90只是初步的目标。特别是65岁以下的高血压患者，最好的控制目标是130/80以下。
　　2、血脂异常血脂异常特别是胆固醇的升高是导致冠心病最主要的原因。冠心病患者，血脂至少要控制在1.8以下，甚至控制在1.4以下。他汀类药物是降低胆固醇最常用的药物，如果单纯使用他汀无法达到效果的，可以加用依折麦布，甚至使用PCSK9抑制剂。
　　3、糖代谢异常糖代谢异常包括糖尿病以及糖尿病前期，糖代谢异常不仅本身会引起糖尿病心肌细胞导致心衰的发生，糖尿病还会导致冠心病的发生，导致心衰。尤其是女性糖尿病患者，发生心衰的风险更高。要做到早筛查、早诊断、早治疗。SGLT2抑制剂是一种新型的口服降糖药，降糖效果不错，对于心衰的预防效果也很好。
　　4、其他危险因素的预防心衰的危险因素还有很多，关键是要对各种危险因素进行处理。比如肥胖的要减肥、吸烟的要戒烟，过量饮酒的要限制饮酒。另外，冠心病是导致心衰最常见的原因。冠心病患者要通过合理的药物治疗以及介入治疗，防止心肌梗死的发生，以进一步的预防心衰的发生。（冠心病的治疗具体见以下文章：得了冠心病，坚持三个不动摇，才能活的更健康）。
　　二、心衰的二级预防
　　心衰的二级预防，即预防从阶段B进展为阶段C，以改善心室重构以及预防心衰症状为主。比如高血压患者，出现左心室的肥厚，要使用ACEI/ARB类降压药。ACEI/ARB类降压药具有逆转心室重构的效果。比如心肌梗死后的患者，要预防心室重构，防止心衰症状的出现。在心梗的早期，要积极的进行急诊PCI治疗，这样才能缩小心肌梗死的范围，降低心衰的风险。在心梗之后要及时的使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB类药物、醛固酮受体拮抗剂等药物。
　　三、心衰的三级预防
　　心衰的三级预防就是对有症状的心衰进行治疗，防止心衰的进一步加重以及恶性心率失常以及猝死等恶性事件的发生。
　　（一）一般治疗
　　1、预防心衰诱因的发生心衰的诱因会导致心衰的恶化，最常见的诱因是呼吸道的感染。很多慢性心衰患者，本来控制得挺好，结果天气变冷，感冒了，结果心衰加重住院了。另外，喝水太多或者吃饭的时候喝汤太多，输液输多了，情绪激动、体力消耗太多等等，这些都是心衰的诱因，在生活中，这些事情都需要注意避免。
　　2、生活方式的干预
　　1）平时限制钠和水的摄入心衰会导致体内水钠的潴留，因此心衰患者要限制钠和水的摄入。对于稳定心衰的患者，适当限制就可以了。对于慢性心衰急性发作的时候，要严格的限制水的摄入。
　　2）营养和饮食饮食方面，要做到低脂饮食，戒烟限酒。如果心衰是酒精性心肌病导致的，要戒酒。
　　3）监测体重每天监测体重，如果3天内体重增加4斤以上。要控制水的摄入，并且及时地就医，调整药物的用量。
　　4）适当的活动心衰急性发作以休息为主。症状改善后可以适当的活动，活动时以不引起心衰症状为主。
　　（二）心衰的药物治疗
　　1、利尿剂利尿剂能够促进水钠排泄，改善心衰患者呼吸困难以及水肿症状，是唯一能够消除患者液体潴留的一种药物。对于心衰的治疗，利尿剂是必不可少的。利尿剂的使用，以患者每天体重下0.5-1公斤最合适。等病情稳定之后，还要以小剂量的利尿剂维持治疗。
　　2、降低心衰死亡率的＂四联＂药物
　　随着医学的发展，对心衰的治疗也有了新的进展。目前治疗心衰最好的4类药物，称为新四联药物。包括ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂、SCLT2抑制剂、醛固酮受体拮抗剂。
　　1）ACEI/ARB/ARNIACEI类药物是一种降压药，这类药物名字叫做XX普利，可以称为普利类降压药。这类药物可以降低心衰的发病率和病死率16%-28%，还可以降低心衰的再入院率。ARB和ACEI可以算作同一类的降压药，这类药物名字都叫XX沙坦，可以称为沙坦类降压药。通常情况下，ACEI和ARB不合用，一般先使用ACEI类药物，如果ACEI类药物容易出现刺激性的干咳，可以换成ARB类药物。
　　2）ARNIARNI是两种药物的组合，其中一种是一类ARB类降压药，叫做缬沙坦，另一种是一种脑啡肽酶抑制剂。临床上目前常用的药物叫做沙库巴曲缬沙坦。对于心衰来说，ARNI效果更好。研究表明，沙库巴曲缬沙坦可以在依那普利（一种ACEI药物）的基础上，再次降低心衰死亡率20%。
　　3）SGLT2抑制剂SGLT2抑制剂刚出现的时候是作为一种口服降糖药，后来的研究发现对心脏和肾脏都具有保护作用。因此，目前也是作为心衰治疗的药物。无论患者有没有糖尿病，都可以使用。
　　4）β受体阻滞剂β受体阻滞剂也是心衰患者必须使用的药物，可以降低患者全因死亡率34%-65%，降低猝死风险41%-44%，降低心血管死亡或住院风险27%-38%。
　　5）醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂是一种保钾利尿剂，利尿作用比较弱，常用的药物有螺内酯。因为其他种类的利尿剂都是排钾的。因此，在利尿的时候，通常保钾和排钾利尿剂联用。
　　（三）心衰的仪器植入心衰患者有适应症，还可以进行心脏再同步化治疗以及植入自动体内除颤仪。前者可以改善心衰的症状以及降低病死率。后者主要是预防心衰患者发生恶性心律失常，比如患者发生心脏骤停、室颤、室速的时候，植入体内的自动除颤仪就会工作进行除颤。
　　总结：心衰是心脏的终末阶段，不好治疗，死亡率也高。做好心衰的三级预防，防止心衰的发生。发生心衰后，防止心衰进一步的加重。