脑血栓患者，需要定期输液冲血管吗？

　　随着我国脑血栓的发病率呈现出逐年上升趋势，越来越多的脑血栓患者选择每年定期应用一些活血化瘀，改善循环，保护脑细胞的药物进行静脉输液，就是老百姓所说的冲血管。但是并没有很明显的循证医学证据表明定期输液对预防脑血栓有益。那么对于脑血栓患者，到底需要定期输液冲血管吗？
　　1脑血栓的形成
　　脑血栓是由于脑动脉壁病变，尤其是在动脉粥样硬化的基础上发生血流缓慢、血液成分改变或血液黏度增高而形成血栓，致使动脉管腔明显狭窄或闭塞，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致相应部位脑梗死，又称动脉粥样硬化性脑血栓，是脑梗死最常见的类型，约占全部脑梗死的60%。
　　2病因和发病机制
　　脑动脉血管壁病变是脑血栓形成的基础。脑动脉血管管壁粥样硬化或炎症改变均可使动脉内膜粗糙、管腔狭窄，血液中有形成分如红细胞、血小板、纤维蛋白原等，尤其是血小板易黏附在内膜病变部位；黏附聚集的血小板，又可释放出花生四烯酸、5-羟色胺、二磷酸腺苷（ADP）等多种具有使血小板聚集及血管收缩物质，可加速血小板的再聚集，并形成动脉壁血栓。血栓逐渐扩大，最终使动脉完全闭塞而致脑梗死。在动脉硬化的基础上，如因血液成分变化引起血液黏度增高，因代谢障碍造成高脂血症、异常蛋白质血症，以及因心血管功能障碍而出现血流动力学变化，也都会促使血栓形成。
　　脑血栓形成的主要病因如下。①动脉粥样硬化：是本病首要病因，导致动脉粥样硬化性脑梗死，患者常伴高血压病，与动脉粥样硬化互为因果，糖尿病和高脂血症也可加速动脉粥样硬化的进程。主要发生在管径500μm以上的动脉，其斑块导致管腔狭窄或血栓形成，可见于颈内动脉和椎基底动脉系统任何部位，以动脉分叉处多见，如颈总动脉与颈内、外动脉分叉处，大脑前、中动脉起始段，椎动脉在锁骨下动脉的起始部，椎动脉进入颅内段，基底动脉起始段及分叉部。②动脉炎：包括钩端螺旋体动脉炎、大动脉炎、梅毒性脑动脉炎、结节性多动脉炎、血栓闭塞性脉管炎、结核性脑动脉炎、巨细胞动脉炎、红斑狼疮、胶原系统疾病等。③其他：包括药源性（如可卡因、安非他明），血液系统疾病（如红细胞增多症、血小板增多症、血栓栓塞性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血、镰状细胞贫血、纤溶酶原激活物不全释放伴发的高凝状态等），遗传性高凝状态（如抗凝血酶川缺乏蛋白C缺乏和蛋白S缺乏），抗磷脂抗体（如抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物），脑淀粉样血管病，烟雾病，肌纤维发育不良和颅内外 （颈动脉和椎动脉）夹层动脉瘤等。此外，尚有极少数不明原因者。在血栓形成过程中，如侧支循环供血充分，可不出现症状或只出现短暂性脑缺血症状，如侧支循环供血不良则症状严重。血栓一般在数小时内即可形成，形成后可顺行性或逆行性发展，从而使更多的分支闭塞。血栓可在几天内自行溶解，栓子可破碎流入远端血管或阻塞其分支。
　　3脑血栓的预防和治疗
　　3.1脑血栓的预防
　　脑血栓作为临床常见的急重脑血管病，常在安静状态下起病，发病率、致残率、死亡率均较高，患者的身心健康和生命安全受到严重威胁，应得到重视。因此我们平时要做好脑血栓的一级预防和二级预防。一级预防是对有高风险因素但还没有发生脑血栓患者积极有效地控制危险因素。其方法是定期健康体检，早期发现脑血栓的内在危险因素，并对典型危险因素进行控制，同时戒烟，改变不健康的饮食习惯，坚持体育锻炼，减肥等。二级预防是指对已经发生脑血栓的患者开展临床治疗，以及早期和恢复期康复，以防止病情加重，预防残疾和功能障碍。干预内容包括对患者高危因素的控制，康复治疗和康复训练指导，卫生宣教和心理疏导等。已发生过脑血栓患者面临更高的再发血栓性疾病风险，因此我们需加强脑血栓二级预防的重视程度，应用抗血小板药物、降脂药物、抗高血压药、降糖药等积极处理血管病危险因素如高血压糖尿病、高脂血症等。常见高危险因素处理方法如下：①高血压：原则是既要有效和持久地降低血压又不影响重要器官的血流量。②高血脂：他汀类降脂药不仅能有效降低胆固醇（TCH）及低密度脂蛋白（LDL）水平，还能稳定斑块，减少脑血栓的发生。③高同型半胱氨酸血症：叶酸与维生素B6和维生素B12联合应用，可降低血浆半胱氨酸水平。一般应以饮食调节为主。对高同型半胱氨酸血症患者可考虑应用叶酸 （5mg口服，1日3次）、维生素B6（10mg口服，1日3次）以及腺苷钴胺（500μg口服，1日3次）治疗。
　　3.2脑血栓的治疗
　　3.2.1.治疗原则
　　治疗应遵循超早期、个体化和整体化的原则。①超早期治疗：发病后力争于治疗时间窗内选用最佳治疗方案；②个体化治疗：根据病人年龄、病情严重程度、临床类型及基础疾病等采取最适当的治疗；③整体化治疗：采取病因治疗、对症治疗、支持治疗和康复治疗等综合措施，同时对高危因素进行预防性干预。重点是急性期的治疗。
　　急性期治疗原则：早期溶栓、抗凝、尽快尽早改善缺血区血液供应,　防止和减轻脑水肿,保护脑细胞,促进脑神经恢复,故急性期治疗及时得当与否,直接关系到病人的愈后。在小于6h的时间窗内有适应证者可考虑溶栓治疗，发病3—6h之内患者应尽早转往有经验和有条件的医院治疗。
　　3.2.2.减轻脑水肿，降低颅高压
　　急性期脑水肿明显者或伴有意识障碍的病人,及时吸氧及降颅压治疗,立即用20%甘露醇250ml快速静脉滴注或推注,视病情6—12h用药1次,连续1周。低分子右旋糖酐500ml,每日1次,连用10天。地塞米松10—15mg加入5%葡萄糖氯化钠注射液中静滴,1周后逐渐减量并停药。能治疗和预防脑水肿,清除自由基,扩容,解聚,改善微循环。若有代谢性酸中毒,可适当使用碳酸氢钠200—400ml静滴。
　　3.2.3.溶栓治疗
　　在有经验和有条件的单位进行，针对超早期（发病6h之内）患者可考虑静脉或动脉溶栓治疗，常用药物有尿激酶和重组组织型纤溶酶原激活物。尿激酶常用100万—150万加入0.9%氯化钠注射液100—200ml，持续静脉滴注30min，用药期间严密监护患者。
　　3.2.4.抗凝治疗
　　目的主要是防止血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成、防止卒中复发并预防深静脉血栓形成和肺栓塞。可选用肝素、华法林等。
　　3.2.5.抗血小板药
　　未行溶栓的急性脑梗死患者如无禁忌证应在48h之内服用阿司匹林，急性期推荐剂量为1日1次150—300mg，连用4周后改小剂量口服维持，75—100mg，1日1次。一般不在溶栓后24　h内应用阿司匹林以免增加出血风险。
　　3.2.6.扩容治疗
　　对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死可酌情考虑扩容治疗如羟乙基淀粉250—500ml，静脉滴注，1日1次或低分子右旋糖酐500ml静脉滴注，1日1次。但应注意可能加重脑水肿心力衰竭等并发症。
　　3.2.7.其他
　　对于脑卒中所致的偏瘫，及其他中枢神经系统急性损伤引起的功能和意识障碍，可使用胞磷胆碱钠静脉滴注1日0.25—0.50g，用5%或10%葡萄糖注射液稀释后缓缓滴注。
　　脑血栓患者定期输液冲血管，是很多群众的一个误区，认为这样就可以完全预防脑梗死，但这种理解是错误的，不建议定期输液冲血管。脑血栓是神经科比较常见的缺血性脑血管病，是各种原因导致的脑动脉闭塞，引起脑组织坏死，最终可引起不同程度的神经功能缺损症状。它的二级预防非常重要，主要是通过口服药物，比如抗血小板的药物 （阿司匹林、氯吡格雷、吲哚美辛等）、他汀类的药物（阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、辛伐他汀等），还要控制其他的危险因素，比如高血糖、高血压、高血脂，还要注意低盐低脂饮食，限制食盐的摄入，增加水果和蔬菜的摄入。如果同时合并有颅内外血管的狭窄，还要进行血管内支架治疗。所以，对于病情稳定的患者，不建议定期输液冲血管治疗，而是要给予口服药物以及控制危险因素。
　　涡阳县人民医院 徐庆庆