精准注射如何用更少剂量肉毒毒素处理眉间纹？

　　嗨，宝宝们好呀，做研究分享也大半年了，偶尔会碰到一些朋友，比较急躁，文章都没看明白，就在后台疯狂输出，什么帽子都往头上扣，弄得我也是很无奈。
　　不过超感谢大多数朋友的支持，也会给到我很多真诚的建议，非常感谢大家一直以来的陪伴，真心希望分享的内容，可以为整形医生朋友们带来帮助，哪怕只有一丢丢，更重要的是希望大神们可以充分交流，能给到独特的理解和视野，这样我也就没白忙活啦。
　　好啦，碎碎念了几句，赶紧来聊聊今天的话题，关于肉毒毒素处理眉间纹的注射技术，咱们也做了好几次分享了，不过大家都知道，如果缺乏全面的解剖学知识，是容易产生一些副作用的，比如上睑下垂，＂武士眉＂等等，另外如果能做到精准注射，是不是就可以降低剂量呢？今天咱们从解剖学的基础上，复习一下眉间纹的注射技巧，快来一起看一下吧。
　　眉间纹
　　眉间纹，又被称为川字纹，它由三块肌肉产生：皱眉肌（CSM），降眉肌和降眉间肌。
　　降眉间肌是眼轮匝肌的上内侧纤维，它与CSM和降眉肌相连。而这几块肌肉中，对眉间纹影响最大的是皱眉肌CSM。
　　图1 眉间纹示意图
　　肌肉解剖
　　我们来重点看看皱眉肌的解剖特征：研究中提到，CSM起源于眶上缘的内侧部分，以30 角向上外侧穿过，延伸至眉毛中部，附着于皮肤的真皮层，它起源于额骨部分，位于额肌下方。
　　展开说的话，CSM起源于水平面（HL）上方约16 mm，距离中线约4–14 mm，插入真皮层（HL上方30 mm，中线上方16–35 mm），并与额肌相连（图3）。
　　图2 皱眉肌（CSM）、降眉肌（P）和降眉间肌（DS）的示意图。眉间纹主要由这三块肌肉产生；但影响最大的的肌肉是CSM。
　　图3 如图，CSM起源于水平面（HL）以上16mm和中线（ML）4-14mm，插入真皮（HL以上30mm和中线16-35mm），与额肌相互连接。
　　接下来我们再看看CSM的细节：首先咱们亚洲人的CSM垂直长度（15mm）要小于高加索人（21mm），其次CSM是由两个肌肉腹组成的：斜腹和横腹，斜腹垂直，横腹水平，另外需要注意的是，斜腹有两种类型：宽和窄（图4）。
　　图4 CSM的斜腹（橙色）和横腹（红色），斜腹的两种类型：窄（a）宽（b）
　　可以看到，窄斜腹呈矩形延伸，这种类型的斜腹会和横腹内侧三分之一的额肌合并。而宽斜腹呈三角形，它表面覆盖了横腹的大部分区域，这种宽斜腹会在瞳孔中线上方的眉毛中形成更强大的肌肉收缩力，虽然看着复杂，但也不用纠结，因为这两种类型的CSM肌肉是很难区分的，而且关键的是，它们的注射点是一样的。
　　建议注射技术
　　从解剖研究中可以发现，睑板前的肌肉彼此是互相连接的，所以当注射BoNT到CSM时，可能会扩散到附近的肌肉，研究中建议在两边共4个点进行注射：分别为内侧点和外侧点。
　　图5 注射示意图 共注入6U；每个内侧点和外侧点注射1.5 U。内侧点（黑点）位于可触诊的额切迹上的髂间点。外侧点（橙色点）是瞳孔中线和眉弓的交点。（ML；中线，HL；水平线，MP；瞳孔中线，SA；眉弓）。
　　注射点剂量
　　共注入6U；每个内侧点和外侧点分别注射1.5 U（图5），这个剂量确实不是很多。
　　常见副作用
　　接下来呢，我们再来看看常见的注射副作用和推荐的处理方式。
　　上睑下垂
　　上睑下垂是指患者的上眼睑覆盖了30%-40%的角膜，早期文献中该并发症患病率为1-3%，而一项经批准的FDA临床研究报告的患病率为5.4%。
　　当外侧注射点太深，或注射过多BoNT时，就会发生这种情况。外侧点注射时应在皮下进行。
　　图6 上睑下垂患者
　　一般来说，上睑下垂可能会长达2-3个月，文献中推荐的治疗方案如下，供大家参考:
　　可使用滴眼液，包括激活Müller肌的α-肾上腺素受体激动剂，应每天给药3次。因为位于上睑提肌和粘膜之间的Müller肌具有提升眼睑的辅助功能。由于Müller肌受交感神经支配，因此含有0.5%阿普克罗宁（α-肾上腺素能激动剂）的滴眼液可在Müler肌被粘膜吸收后收缩，从而提升眼睑。
　　＂武士眉＂
　　＂武士眉＂则是由于BoNT扩散影响到了额肌内侧部分，导致眉毛向上移动，而引起的不良反应（图7）。
　　针对这种情况，Lee等人建议，可根据既定的注射方法沿着颞线注射额外的BoNT，来进行处理，这个我们之前也做过介绍。
　　注意事项
　　为了预防不良反应，临床医生应该注意各种因素，比如注射点，BoNT剂量，针头方向，手部位置等。对于预防上睑下垂来说，注射部位非常关键，应尽可能高于眶缘，据报道，1单位的BoNT通常分布在1.5cm-3cm以上，所以可以在CSM起点的上方，选择一个注射点。
　　02
　　针对老年患者
　　在临床中，很多注射位于眉毛上方，因为这些点处于眶缘上方，但是在老年患者中，如果根据眉毛位置来选择注射的话，上睑下垂的概率会很高，因为老化过程中眉毛是会下垂的，就容易导致在眼眶边缘以下注射，这个需要注意。
　　注射细节
　　另外，注射时一定要缓慢，避免BoNT向下扩散到眼睑，而且注射过程中，可以用手按住眶缘内侧，来对BoNT进行阻隔。
　　局限性
　　本研究的局限性在于该评价基于解剖学信息，应进一步进行临床研究。不过作者表示，该研究在使用最少量的BoNT方面具有重要意义。
　　这就是今天的技术分享，可以看到精确的了解肌肉解剖，不仅可以有效预防并发症，还能够降低BoNT的使用剂量，不过要注意，BoNT的效果是因人而异的，需要根据患者情况制定最合适的方案。还有疑问的顾客可以私信我哟！