镇痛分娩纳入医保的背后生产之痛不是天经地义

　　所谓镇痛分娩，即人们俗称的＂无痛分娩＂，它可以缓解相当程度的产痛。
　　＂大多数用了镇痛分娩的产妇都说这是人类之光。＂武汉大学中南医院麻醉科的医生陈莹莹说。
　　而长期以来，镇痛分娩在国内普及受限。改变发生于2018年，国家卫健委从全国选出医院，开展分娩镇痛诊疗试点工作，要求到2020年，试点医院椎管内分娩镇痛率达到40%以上。
　　目前国内镇痛分娩率已有大幅提升，但仍然面临许多问题。麻醉医生人手不够，社会对于镇痛分娩还存在误解，接受度不高。
　　近日，浙江省医疗保障局、省财政厅印发《关于助力＂浙有善育＂促进优生优育工作的通知》，规定将镇痛分娩纳入基本医疗保险支付范围。这意味着，产妇可以通过镇痛分娩减少自己的痛苦，经济上的压力也得到了减轻。
　　镇痛分娩还有很长的路要走，但至少人们在慢慢接受，生产之痛是可以缓解的，它不是天经地义。
　　模拟产妇镇痛分娩。受访者供图
　　【1】减轻分娩之痛
　　7月7日中午，武汉大学中南医院妇儿医院11楼，前一天刚刚生产的乔女士侧躺在病床上，看起来精神还不错。她挂着吊针，怀里的婴儿正汲汲吸取母乳。
　　这不是她第一次生产，她已经是一个3岁男孩的母亲。2019年，生第一胎时，尽管使用了镇痛分娩，仍远比这次更加艰难。
　　下午4点多，她开始发作，直到晚上10点，她才宫开三指。宫缩的时候，她觉得疼痛像是从脊髓里发出，透过骨头。她背部疼得发烫，＂恨不得拿头去撞墙。＂
　　早在产检的时候，她就听医生介绍有镇痛分娩的方式，可以大大减轻生产时的疼痛。＂都知道生孩子很痛，既然有这个技术，在经济条件能够承受的范围内，肯定是希望自己更舒服一点。＂
　　她同意镇痛分娩。宫开三指后，医生将麻药注进脊背。她几乎是立刻就感觉到一股凉意蔓延，疼痛减轻了七八分。
　　之后，她感受到的是一种钝痛。腹部在收缩，似乎要把孩子挤出来。这种疼痛可以忍受，她甚至还能下床走路。
　　此前的疼痛消耗了她大量的精力，打完麻药后，她舒服了一些，没多久就睡着了。第二天早上7点醒来，吃过早饭，休息一会。上午10点，顺利分娩。如果没有镇痛分娩，她不知道这十几个小时的疼痛该如何捱过去。
　　乔女士第一次生子正是镇痛分娩在全国试点推广的开始。
　　2018年11月15日，国家卫健委发布《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，将在全国范围遴选一定数量的医院，开展分娩镇痛诊疗试点工作。同时要求，2020年试点医院椎管内分娩镇痛率达到40%以上。
　　2019年3月20日，国家卫生健康委发布《关于印发第一批国家分娩镇痛试点医院名单的通知》，共有913家医院入选。其中就包括乔女士分娩时所在的武汉大学中南医院。
　　近日，浙江省医疗保障局、省财政厅印发《关于助力＂浙有善育＂促进优生优育工作的通知》，规定将镇痛分娩纳入基本医疗保险支付范围，自2022年7月1日起施行。
　　据第一财经报道，已有多地分娩镇痛纳入医保。这意味着，推广镇痛分娩的经济障碍也在减少。
　　在浙江之前，今年3月8日起，江西调整了分娩镇痛技术涉及的两个项目医保支付类别，＂术后镇痛＂项目正式纳入医保报销，＂麻醉中监测＂项目医保支付比例提高。
　　1月17日起，包括分娩镇痛在内的48项医疗服务项目正式纳入上海市基本医疗保险支付范围。根据媒体报道，在纳入医疗支付之前，原分娩镇痛价格为2000元，全部自费。如今，分娩镇痛单价下降至1800元，根据职保住院待遇及分类自负政策，产妇实际支付只要几百元。
　　2021年12月底贵州省医疗保障局下发《关于制定部分医疗服务项目价格的通知》，分娩镇痛纳入贵州省医保报销范畴，自2022年1月1日起实施。文件明确和规范了椎管内分娩镇痛医疗服务项目价格的最高限价，县级医院1050元，其计价单位是2小时，超两小时，按每小时200元加收，最多不超过6个小时。
　　武汉大学中南医院产科主任李家福。摄影：九派新闻记者王佳箐
　　【2】难以为继的推广
　　镇痛分娩并不是一个新鲜的技术。
　　1847年，辛普森首次利用乙醚为一位骨盆畸形的产妇进行了镇痛分娩。1853年，英国维多利亚女王生产时曾用氯仿镇痛，加快了分娩镇痛技术在英国的发展。1880年，克里克维兹将笑气用于分娩镇痛，因效果明显而曾风靡一时。
　　到上世纪90年代末，英国产妇的无痛分娩率已高达90%以上，美国已超过80%，法国、加拿大等国家的无痛分娩率也已达到或超过50%。
　　而在中国，镇痛分娩的使用率长期达不到1%。
　　武汉大学中南医院产科主任李家福，他作为纪录片《生门》中的主角为人熟知。这部纪录片拍摄于2013、2014年，他说，在那时，华东地区的镇痛分娩率只有0.5%。＂0.5%是什么概念，你想打镇痛得找熟人，几乎所有医院都是不打镇痛分娩的。＂李家福说。
　　既然技术早已成熟，为什么一直没有得以推广？
　　镇痛分娩非常依赖麻醉医生，产妇开始打镇痛，麻醉医生需要全程监控，观察产妇的状态，对药物剂量进行调节。而在国内，许多医院都存在麻醉医生的岗位缺口。
　　武汉大学中南医院麻醉科医生陈莹莹说，国内麻醉医生工作强度高，＂我们长期处于应激状态，猝死率非常高。麻醉医生的死亡率比手术中去世的患者还高。＂陈莹莹说，＂我们要面对的是外科所有科室，也许刚处理完一个凶险性前置胎盘导致大出血的病人，马上又要去骨科处理一个多发性骨折的患者。＂
　　＂夜晚危重病人抢救对我们来说，已经压力很大了，在这种高强度下，还要抽出一部分人来做镇痛分娩，相当于我们夜班的强度又增加了。＂陈莹莹说。
　　在实施镇痛分娩的过程中，至少需要两个人在一旁全程检测。与半个多小时即可结束的剖宫产相比，做分娩镇痛甚至可以长达十几个小时。
　　＂这样的工作强度下，回报是多少呢？没有。＂陈莹莹说，＂甚至可能会有纠纷。＂她解释道，硬膜外麻醉对麻醉医生的要求比较高，实施镇痛分娩一般需要三年以上的主治医师。
　　陈莹莹说，产妇的硬膜外镇痛对麻醉剂量的要求是很低浓度的，因为它要保证两个安全，一个是母亲，第二个是胎儿。除此之外，实施镇痛分娩还涉及到多学科，比如产妇出现血压改变，或者休克的情况，首先要排除是麻醉的原因，还是产妇自己就有一些原发病，或是妊娠导致的，＂它对麻醉医生的要求比较高。＂
　　除此之外，社会上没有镇痛分娩的意识。很多人觉得女人生孩子时的疼痛天经地义，＂别人都这么生下来了，为什么你不能？＂陈莹莹说，＂不仅是有老百姓这样觉得，有些不了解分娩疼痛的医务人员也会这样觉得。不仅男人这样说，有的女人也会这么说。＂在这样的环境下，镇痛分娩得不到政策支持，百姓接受度也不高，变成一件＂吃力不讨好＂的事。
　　武汉大学中南医院麻醉科医生陈莹莹。受访者供图
　　【3】改变
　　在采访中，李家福和陈莹莹不约而同地提到榆林产妇跳楼事件，他们都认为这个事件对于推广镇痛分娩起到了至关重要的作用，＂大家才知道，原来分娩这么痛，痛得都要跳楼了。＂
　　2017年8月31日，在陕西榆林市第一医院绥德院区妇产科，孕妇马茸茸从5楼分娩中心坠下，因伤势过重，经医护人员抢救无效身亡。
　　据央视新闻报道，马茸茸生产在即，因为难以忍受的疼痛，要求剖腹产，却遭到拒绝。之后，她自行走出分娩中心，从5楼备用手术室的窗户一跃而下。
　　李家福说，孕妇对于生产疼痛的耐受程度不同，＂15%的孕妇可以耐受，45%-60%的产妇会痛得死去活来，15%的产妇无法忍受，甚至可能会失去理智。＂有经过分娩之后的妈妈形容，分娩之痛像腰被反复折断，像腹部被无数次捶打。
　　李家福也曾体验过模拟分娩疼痛，刚到第三级，他就连连摆手，说受不了了，停止了模拟体验。据媒体当时的报道，李家福说：＂太难受了，感觉肠子都要被挤出来了。＂他曾无数次给产妇加油：再忍一会疼，宝宝就出来了，但真没想到顺产竟然这么疼。
　　同样在2017年，李家福的女儿生产。刚开始宫缩，＂她跟我说，老爸，我疼得受不了了，你再不用麻醉，我就剖腹产。＂麻醉一打，女儿的疼痛就减轻了不少，＂早上7点打麻醉，中午1点生。她觉得还好，一边玩手机一边生的。＂李家福说，＂所以从我们国家大多数人来看，推广镇痛分娩势在必行。＂
　　现在医院普遍使用的椎管内麻醉可以将十级的疼痛降到三四级，甚至更低，＂大多数用了镇痛分娩的产妇都说这是人类之光。＂陈莹莹说。
　　当产妇进入分娩活跃期，即宫口开到三指，同时宫缩规律时，产妇对相关风险知情并签名同意后，麻醉医生就可以开始实行分娩镇痛。他们会在产妇的背上打一针，通过一条细细的管子接上镇痛泵，之后持续泵注镇痛药物。
　　镇痛分娩所使用的麻醉药物浓度很低，通常只有剖宫产手术所使用麻醉剂量的十分之一，对于孕妇和胎儿的损害微乎其微。注入麻醉药物可能会引起产妇部分身体感觉到运动神经阻滞，但并不影响产妇走路、吃饭，以及在分娩时用力。
　　以武汉大学中南医院为例，据媒体报道，2016年，该医院开始推广使用非药物镇痛分娩，通过导乐陪伴、家属陪护、播放音乐、对产妇按摩及针灸等方式，减轻产妇疼痛感。2017年，医院正式启动镇痛分娩，通过硬膜外麻醉减轻产妇的疼痛。
　　推广仍有一系列的阻碍。根据光明网记者2019年3月18日从武汉市麻醉质控中心得到的数据，31家市级质控单位开展分娩镇痛的例数为4709例，分娩镇痛率为24.85%，不足三成。
　　改变开始于2018年，国家卫健委决定在全国范围遴选一定数量的医院，开展分娩镇痛诊疗试点工作。2019年，全国范围内选出913家医院作为试点，并要求试点医院在2020年椎管内分娩镇痛率达到40%以上。
　　2018年，李家福接受媒体采访时说，分娩镇痛在湖北省未列入经物价部门审核的单独收费项目，只能挂靠其他项目收费。
　　与半个多小时即可结束的剖宫产相比，做分娩镇痛甚至可以长达十几个小时，低廉的收费并没有使麻醉医生的价值得到体现，这也是镇痛分娩普及受限的原因之一。如今，镇痛分娩改为可单独收费，由物价局统一定价。
　　医院也在加强宣传工作。在武汉大学中南医院妇产科的走廊里，也可见分娩镇痛的科普海报，解释分娩镇痛的好处和影响。
　　＂对于要阴道分娩的孕妇，我们医院会有一个产科麻醉联合门诊，对产妇做动员和筛查，看她们是否愿意和适合使用镇痛分娩。＂陈莹莹说。在产房，24小时有一名麻醉医生和一名麻醉护士值班，专门负责镇痛分娩的麻醉工作。
　　李家福正在手术。医院供图
　　【4】麻醉医师进产房
　　目前，我国镇痛分娩的使用率已经得到大幅提升。李家福提供了武汉大学中南医院的数据，5月的镇痛分娩率为5月为81.9%，6月为93.2%。
　　＂除了一些来不及上镇痛的产妇，比如她一到医院，就在急诊科生了。或是上镇痛需要的检查结果还没出来就生了。又或是有禁忌症，比如她的脊柱畸形，不能打麻醉，其他的产妇基本都可以使用镇痛分娩。＂李家福说。
　　但镇痛分娩在国内的普及还有很长的路要走。三甲医院的镇痛分娩率有所提升，而许多县级医院、乡镇卫生所使用镇痛分娩的比例还很低。
　　伴随着镇痛分娩普及而来的，还有纠纷。大部分的产妇都愿意通过镇痛分娩，减少自己的痛苦，但李家福遇到过产妇的婆婆不愿意用镇痛分娩的情况。
　　不久前，中南医院就有一个产妇镇痛分娩之后，婆婆不认账了，说＂你为什么不跟我说就打了＂，闹着要医院退钱。医生说，用镇痛分娩只需要经过产妇的同意，不需要婆婆签字，她还闹到医院行政楼。＂这可以看出产妇在家的经济地位，也侧面说明，还是有一部分是经济比较困难的。＂
　　＂最好能够把分娩镇痛纳入医保报销的范围，再提高报销的定额，让部分经济困难的病人用镇痛分娩的时候，没有后顾之忧。＂李家福说。＂普及镇痛分娩还要解决两类人，一种是用不起的人，一种是婆婆不让用的。＂
　　李家福介绍，目前医疗有四个变化：内科外科化、外科微创化、诊断精准化、治疗舒适化。＂第四条非常重要。＂李家福说，现在国家提倡生三胎，＂如果产妇生第一胎就疼得死去活来，怎么还愿意生二胎三胎？＂
　　他补充，对于产房也有三个衡量标准：一是陪伴分娩，允许产妇的父母、丈夫、姐妹进产房陪同分娩。二是允许自由体位分娩，可以不总是躺在床上，还想听听音乐、起来走动。三是麻醉医师进产房。＂无论从文明的程度，还是治疗舒适化的程度，还是产房的现代化来看，都应该有麻醉医师进产房。＂李家福说，＂麻醉医生能够对每一个人，只要你有需求，我就给你镇痛分娩。＂
　　九派新闻记者 王佳箐
　　【来源：九派新闻】
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