提起剖宫产就是椎管内麻醉？划几个产科全身麻醉的知识点

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　　『产科手术全身麻醉』  比例近些年有上升的趋势，提起剖宫产大家最熟悉的就是椎管内麻醉，对于部分医院产科全麻的实践机会比较少，但是在某些情况下又必须要使用全身麻醉，因此我们又要必须重视产科麻醉的相关问题。
　　一、   全身麻醉VS椎管内麻醉该如何选择？
　　剖宫产全身麻醉的   『优点』   ：气道容易保障、呼吸容易管控、循环容易调控、起效快、孕妇相对舒适。
　　剖宫产全身麻醉的  『缺点』   :药物对胎儿或者新生儿的抑制问题、容易气管插管困难、容易反流误吸、容易术中知晓、手术后的疼痛控制难度大等。
　　（1）  剖宫产手术中全身麻醉和区域麻醉的死亡率对比上，美国孕产妇的数据显示：1997年到2002年美国剖宫产手术全身麻醉的死亡率为百万分之6.5、区域麻醉的死亡率为百万分之3.8，相差将近2倍，但是随着全身麻醉气道工具和检测手段的改善，剖宫产全身麻醉死亡率已经明显降低。
　　（2）  剖宫产全麻术后并发症的发生率要明显高于区域麻醉，2018年BJA杂志一项纳入了89225名产妇的研究显示：相对于椎管内麻醉，全麻发生严重  『母体并发症』   的概率更高。2019年发表在anesthesiology上研究也表明：  与椎管内麻醉相比，无适应症的剖宫产全麻的不良结局风险增加  。
　　（3）  有研究以新生儿的apgar评分为指标对比了剖宫产全身麻醉和区域阻滞麻醉研究，结果显示，相比于区域麻醉，全身麻醉剖宫产的新生儿apgar评分更低。  因此剖宫产手术麻醉首先选择还是区域麻醉。
　　有时因为一些客观条件，必须要选择全身麻醉时一定要严格把握以下几点，如存在椎管内麻醉禁忌、因心脏疾患不能耐受急性交感阻滞、严重的凝血问题、近期使用抗凝药等、严重的胎儿窘迫、椎管内麻醉失败、产妇及家属意愿等。
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　　二、   孕产妇困难气道的发生率和胃排空速度存在一定争议
　　产妇由于激素水平尤其是孕激素水平的改变，胃解剖位置的改变、食管下段括约肌张力下降等因素都使得   『胃排空减慢』   导致孕妇剖宫产期间更容易发生  『反流误吸』   。
　　但是现在也有研究显示：   超声发现即使是肥胖孕妇，其胃排空速度与常人也没有差异，只有在进入产程的孕产妇由于宫缩疼痛的刺激胃排空速度才会减慢。
　　传统观点认为体重的增加、颈部的水肿、乳房的增大、肥胖、颈部变短了使得孕产妇困难气道发生率显著增高，但是目前的研究存在争议。有研究结果显示695例选择了全身麻醉的剖宫产孕妇中困难气道3例，发生率为   『0.4%』   。  困难气道发生率和普通人群没有区别。
　　另外一项纳入14748例在全身麻醉下的剖宫产术，共有295例困难插管，发生频率为1：49，有18例插管失败，发生频率为1:808，插管困难的   『危险因素』   大多是非产科因素。
　　这些数据都表明：   产科插管困难仍然是一个值得持续关注的问题。   不管如何，剖宫产全身麻醉一般都将产妇当成饱胃病人处理，另外一定要做好充分的气道评估。
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　　三 、   剖宫产全身麻醉诱导相关问题
　　麻醉诱导优先选择   『快速顺序诱导』   ，药物选择方面丙泊酚+罗库溴铵+瑞芬太尼被认为是目前的最优解。
　　在麻醉诱导上常规的观念都认为气管插管气囊充气前，应该避免人工面罩正压通气，通过充分的去氮给氧，增加氧储备，如果时间紧迫无法进行3-5分钟的去氮给氧，让产妇深呼吸4次增加氧储备，在麻醉诱导期间手控呼吸时，不建议用过大的压力捏气囊，易造成胃内压增高，增加反流风险。
　　除此之外，目前还是有很多其他研究提供了新的思路，许多研究表明了  『经鼻高流量吸氧』   在快速顺序诱导预充氧过程中能够维持足够的氧合水平，能提高插管即刻的氧分压。
　　尽管快速顺序诱导期间的  『环状软骨加压』   在临床实践中已经使用了几十年，但仍存在争议，包括其在预防肺误吸方面的有效性，以及他的不利影响如与气道相关的并发症（ 干扰喉镜暴露、气管插管困难、影响面罩通气等  ），一些研究报道认为  『selick手法』   可能会使食管下括约肌开放，进而增加肺误吸的风险。
　　此外Selick手法的  『正确操作』   应该是：在患者意识消失之前按压的力度为10牛顿，意识消失后按压力度为30牛顿 。但是按压的力度和方法不经过训练是很难掌握的。
　　一些关于其正确应用和培训方面的研究发现，不恰当的施加环状软骨压力的操作占47%到63%，2019年JAMA Surgery杂志的研究纳入了3472名患者分为环状软骨按压组和不按压组结果显示：  两组在预防反流误吸、肺炎、住院时间和死亡率方面没有观察到任何显著性差异。
　　『声门上气道装置』   用于全麻剖宫产早期争议明显，比较多的专家认为喉罩在产科全麻中被认为是禁忌。后来的研究认为不主张喉罩作为剖宫产全麻的常规手段，仅用于困难气道的备选手段。
　　目前国内李师阳团队做了大量的研究，结果表明二代喉罩不仅可以减少产科全麻用药，对胎儿影响更小，产妇的气道管理也更加的便捷，可以在产科全身麻醉中安全使用。
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