从一个案例谈谈产前筛查诊断为何需要多学科协同

　　前些日，无意间在某APP上看到一孕妇发布的＂求助贴＂，自述于孕12周在当地医院做B超检查提示NT厚度3.5mm，随后第二天即奔赴北京，并于某医院的产前诊断中心再次B超，仍提示NT厚度3.9mm，随即听从该院医生建议于咨询B超结果当天就做了绒穿。
　　10日后，绒穿结果（注释：为CNV-seq结果）提示T6，即6号染色体三倍体，此时孕周约14+4 ；
　　该孕妇自述医生看到这份报告，建议引产 ，孕妇闻言悲伤不已，痛定思痛后，在约15周时赴医院准备行引产手术，术前B超结果却显示胎儿此时未见明显异常，该孕妇顿时陷入纠结，并怀疑绒毛检查结果是否有误 ，怀孕不易，孕妇也不想轻易放弃，遂在网上寻求帮助，随即而来的多数评论的画风是这样的：
　　说绒穿结果准确率高于羊穿，不必再等
　　催赶紧打掉
　　说B超不重要
　　看到这些评论，出于多年的职业敏感性以及对一条新生命的敬畏之心，小白留言建议做个羊穿验证结果，理由是如果胎儿是完全性的6号三体，大概率在孕早期已停育或流产。如果确如该孕妇所说，15周左右时B超显示胎儿仍存活且无明显异常，有必要做个羊穿排除下是否存在胎盘限制性嵌合的可能性，同时由于6号染色体存在基因印迹效应，我建议孕妇羊穿时做个染色体微阵列芯片，以确认是否存在单亲二倍体。
　　截至发此文前，尚不清楚小白的建议是否起到作用
　　几点思考：
　　对于患者 ：医学检验、检查报告务必首选开单医院的医生解读，他们是最了解患者本人情况的当事人，给出的建议通常也是最准确、客观的；如果对报告解读有疑问，可以向上一级医院寻求再解读，此时务必将此前所有的病历资料准备齐全，以便医生掌握充分信息；不宜在一般性非专业公共网络寻求医疗决策信息，因为大部分非专业人士天马行空的建议极有可能耽误诊疗时机甚至造成不可挽回的结局，前些日子同在该APP上看到一位女士发文说老公孕前检查发现是地贫携带者，下面马上有人回复劝其尽快离婚，实在令人哭笑不得；话说回来，即便是专业人士偶尔看到，在未获取充分信息的情况下，面对复杂病例，也难以及时给出客观、准确的答复。
　　对于医疗机构及医务人员： 产前筛查、诊断是一门结合了临床、超声影像，以及实验室技术的交叉学科，其科学性及严谨性的程度往往决定一个生命乃至一个家庭的命运，兹事体大，不可不察。随着分子检测方法的快速发展，产前筛查、诊断技术在近十年发生了巨大变化，无创筛查逐步取代血清学筛查，高通量测序等新型分子检测技术在产前诊断中的应用愈发广泛，但每一种技术都存在其局限性 ，医务人员必须清楚了解各种技术的最佳应用场景，才能为患者提供科学合理的医疗方案和报告解读，降低医疗风险。绒毛穿刺产前诊断有其特殊性，绒毛存在约有1-2%的概率嵌合体发生率。实话说，嵌合体是产前诊断过程中的一块硬骨头，虽然已有共识问世，但现阶段实际执行方案不同单位不尽相同，加上相对少见，在操作层面，尤其是遗传咨询存在不少困难。
　　Dioploid：二倍体; Aneuploid:非整倍体
　　作为医务人员，首先需正确理解绒毛穿刺的样本构成，绒毛样本其由起源于囊胚滋养外胚层（trophectoderm, TE）的 滋养层细胞  ，以及由内细胞团（inner cell mass,ICM）祖起源、胚外中胚层(extra-embryonic mesoderm,EFM)继起源的 间充质核心细胞  组成。
　　在细胞分化过程中，由于发生同源染色体不分离、三体自救等事件的时机不一，因此可能出现多种胎盘及胎儿核型 空间分布类型  （如上图）。
　　其中比较常见的是 一类胎盘限制性嵌合（confined placental mosaicism，CPM） ，即仅胎盘受累，胎儿不受累(上图B,C)，另外A,D两类则为真性嵌合（TFM，即胎儿亦受累，但D型一般不容易确认）。如图C所示，理论上存在胎盘为完全性非整倍体，而胎儿为正常二倍体的情况（CPMⅢ），这一CPM在绒毛嵌合体的比率大概占到10%左右。
　　因此，临床上不能仅以绒毛穿刺结果决定胎儿的去留，此类产前诊断的报告必须结合实验室结果与超声结果综合评估胎儿风险，并应建议羊水穿刺验证。
　　《中华医学遗传学》发表的《染色体嵌合体的产前诊断与遗传咨询共识》中有两款可供本案例参考之内容：
　　5.1.1款
　　5.1.4款
　　本病例虽未做NIPS，但如果做了的话，大概率会提示T6高风险，根据上述共识，后续应建议续羊水穿刺而非绒毛膜穿刺。
　　回过头来，本案例中医生在早孕期发现NT增厚建议绒穿并没有问题的，潜在的风险在于未充分考量胎儿T6的妊娠结局概率及超声表型，并在后续超声复查未见明显异常时，也未及时给出羊穿确认的建议。
　　【小结语】
　　由于产前筛查、诊断领域面临的情况千变万化，且相关知识、技术发展迅速，其专业细分程度也越来越强，单个医生往往难以覆盖临床、影像及实验室的全部知识点（业内有不少知识广博的前辈，但多在几个全国知名的医院，相较于巨大需求量，仍太稀缺），多学科讨论是目前成熟产诊机构普遍采取的解决方案之一，可有效提升医疗决策的科学性。
　　【参考文献】
　　[1] 曾婷, 刘锦华, 邹永毅, 6号染色体三体、嵌合及单亲二体的产前遗传学诊断及临床特征, 中国产前诊断杂志(电子版) 13(02) (2021) 1-7.
　　[2] 广东省精准医学应用学会, 染色体嵌合体的产前遗传学诊断与遗传咨询, (2021).
　　[3] 林少宾, 刘维强, 郭莉, 章钧, 卢建, 陈汉彪, 王有声, 陈样宜, 沈均涛, 魏晓明, 朱慧慧, 尹爱华, 染色体嵌合体的产前诊断与遗传咨询共识, 中华医学遗传学杂志 39(08) (2022) 797-802.
　　[4] 刘维强, 孙路明, 沈亦平, 染色体三体、嵌合体及单亲二体的产前诊断和遗传咨询, 中国产前诊断杂志(电子版) 12(02) (2020) 1-5.