湖南职工医保门诊共济保障机制再升级

　　中国日报11月10日长沙讯湖南省医疗保障局日前举行新闻通气会，介绍职工医保门诊共济保障机制政策实施情况。作为深化医疗保障制度改革的重要举措，建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制将惠及湖南1040万职工参保人员。职工医保门诊共济保障机制政策能提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。
　　普通门诊统筹制度将覆盖职工医保全体参保人员。职工医保参保人员在一级医疗机构及基层医疗卫生机构就诊，政策范围内门诊医疗费用不设起付标准，按70比例支付；在二级医疗机构就诊，起付标准200元，按60比例支付；在三级医疗机构就诊，起付标准300元，按60比例支付。一个自然年度内，起付标准累计不超过300元，在职职工统筹基金最高支付限额1500元，退休人员统筹基金最高支付限额2000元。在接下来两个月，怀化、岳阳、张家界、益阳、永州、娄底、湘西土家族苗族自治州、常德、衡阳也将陆续启动该政策，年底前湖南省将全面建立职工医保普通门诊统筹制度。
　　统一职工医保慢特病门诊保障政策，将部分治疗周期长、对健康损害大、门诊费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。在职职工慢特病政策范围内门诊医疗费用按80比例支付，退休人员慢特病政策范围内门诊医疗费用按85比例支付。职工医保门诊统筹共济制度实施之后，享受了特殊门诊待遇的参保人也可以享受普通门诊报销待遇，但是同一笔费用不重复享受待遇。特殊门诊的额度和普通门诊的报销额度分开累计结算报销。
　　自2023年1月1日起，个人账户将按新方式计入。在职职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户，计入标准为本人参保缴费基数的2，退休人员的个人账户划入额度为75元月。改革后将允许家庭成员相互共济使用个人账户，但不得将其用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。
　　意外伤害政策范围内的门诊医疗费用纳入职工普通门诊统筹报销，但特殊情况除外。有第三人负担的意外伤害门诊费用以及因工负伤发生的门诊医疗费用不纳入普通门诊统筹报销。对参保人主诉无第三方责任人的，定点医疗机构应加强外伤人员身份认证，由参保人或其家属填写《意外伤害无第三方责任承诺书》后，其门诊医疗费用纳入普通门诊统筹报销。
　　此外，已开通基本医疗保险住院定点服务的医疗机构和符合条件的零售药店，原则上都可直接认定为门诊统筹的定点医药机构。参保人员就医购药医保登记和报销手续时，通过门诊统筹费用联网直接结算，参保人就医购药只需支付个人自付部分费用，属于门诊统筹基金支付的部分，由定点医药机构与经办机构按协议规定支付。参保人员跨统筹区定点医药机构就诊时，只需表明参保地和就诊类型，凭医保电子凭证、居民身份证或者社会保障卡即可就医购药直接结算报销。（中国日报湖南记者站）