小小剖宫产切口竟有大讲究？到底哪个更好？

　　之前就有好几个姐妹来问飒姐，说自己的剖宫产口子，为啥跟别人不一样呢？
　　有的是横切口，有的是竖切口，究竟哪个好？
　　还有人想知道，是不是肚子上的切口啥样，子宫上面同样也是这么切的？
　　今天咱们就来聊聊关于剖宫产切口的问题！
　　其实，并没有哪一种切口在剖宫产里面算是＂标准＂的。和大多数外科手术一样，剖宫产也没有标准技术。
　　实际上，各手术技术在结局上的微小绝对差异，一般没有临床意义。对于手术的每一个步骤，我们一般是做出总结，并在有相关数据时做出循证推荐。
　　而对于剖宫产来说，节省时间和费用往往的更为重要。
　　现在的剖宫产，我们一般都是做皮肤横切口，因为与中线皮肤纵切口相比，横切口更美观且术后疼痛和疝形成风险可能更小。
　　虽然现在医生们已经很少做中线纵切口了，但是在这些情况下，依然会使用纵切口：
　　必须在做切口后迅速分娩
　　横切口的术野暴露可能不充分
　　患者有出血体质，因此皮下或筋膜下血肿形成的风险增加
　　患者本来就是纵切口，二次剖宫产或者多次，在没特殊情况的需求下，原则上沿着原本的切口进行。
　　虽然都是横切口，但是实际上也有不一样的地方。
　　剖宫产的2种常用横切口是Pfannenstiel型和Joel-Cohen型切口(如Misgav Ladach)(下图）。
　　图源：uptodate
　　Pfannenstiel型皮肤切口略弯，位于耻骨联合上方2-3cm处，中间部分位于阴毛的修剪区域内。
　　Joel-Cohen型切口为直型，在髂前上棘连线下3cm处，比Pfannenstiel型略靠头侧。
　　那么这两种横切口有什么区别？
　　哪种更好呢？
　　几项meta分析通过针对剖宫产手术切口的随机试验发现，与Pfannenstiel型切口相比，Joel-Cohen型切口具有显著的短期优势，包括减少发热、术后疼痛、镇痛需求、失血、手术操作的总时间和做切口至分娩的时间，还有住院时间。
　　有一项包含了411例剖宫产女性，来进行2项比较切口的试验显示，Joel-Cohen型切口患者的术后发热率降低65%，术后镇痛的需求降低45%，做切口至分娩的时间更短，手术时间更短，评估的失血量减少，术后24小时的镇痛总剂量更少，术后母亲住院时间缩短。
　　但是呢，许多外科医生仍然更青睐Pfannenstiel型切口，部分原因是此切口的位置略低，因此术后腹部更美观。
　　飒姐其实也遇到过，某些女性也会主动要求位置相对更低一些的横切口，以后穿露脐装或者泳衣不会露出来，更好看。
　　而跟横切口相比，正中纵切口可以让医生更快进入腹内、减少出血和浅表神经损伤，而且在需要扩大术野的时候更容易地向头侧延伸。
　　一项前瞻性队列研究纳入了3500多次紧急剖宫产，正中纵切口至分娩的中位时间短于横切口(首次剖宫产：3分钟 vs 4分钟；再次剖宫产：3分钟 vs 5分钟)，但新生儿结局无改善，并且纵切口组的一些母亲和新生儿结局更差。
　　例如母亲的产后输血率(8.5% vs 5.3%)和新生儿的产房插管率(17% vs 13%)。结局较差的原因可能是有未能发现的混杂因素，毕竟，医生在进行皮肤切口的选择时，是和剖宫产指征有关。
　　一些特殊的情况，比如产妇重度肥胖时，脐上切口可能优于耻骨上切口。
　　切子宫的时候一般用啥切口？
　　哪个更好？
　　子宫通常是采用横切口，但也可以采用纵切口；目前尚无随机试验比较过这两种方法。
　　子宫选择切口要点在于：切口大小必须足以让胎儿无创伤娩出。
　　所以需要考虑的因素包括：
　　胎儿的位置和大小、胎盘的位置、有无子宫肌瘤、子宫下段的形成情况及未来的妊娠计划。
　　对比子宫横切口和纵切口的小型研究显示，这两种方法的做切口至分娩时间和近期母婴结局并没有显著差异。但低位纵切口的女性日后妊娠并选择阴道试产时，子宫破裂的风险更高。
　　在做子宫切口之前，医生会首先判断胎盘和胎儿的大体位置。在术前检查中，这有助于避免撕裂胎盘，也有助于胎儿分娩。
　　如果产程延长且胎头在骨盆深处，那么子宫下段可能非常薄且向上回缩。此时的切口不能过低，否则可能会切割宫颈或阴道。
　　对于医生们来说，有一点需要谨记：膀胱子宫陷凹通常位于子宫下段的上缘，因此，一般情况下，应在子宫膀胱陷凹的正上方或下方1cm内作子宫切口。
　　如果非要说哪个更推荐，我们一般推荐沿子宫下段做横切口(即Monro Kerr或Kerr切口)。与纵切口相比，横切口的优势包括：
　　失血量减少、分离膀胱的需求减少、更容易对合切口，并且未来妊娠中的子宫破裂风险更低。如果是计划再次受孕，并可能采取阴道试产的女性最适合这种切口。
　　但是，横切口也不是啥都好，它的主要缺点是，大幅度侧向延伸切口有撕裂大血管的风险。
　　比如在有些情况下，需要较大切口时常要做＂J＂型或倒＂T＂型延伸。这样可能会引起问题，因为＂J＂型延伸会进入宫底外侧，而倒＂T＂型切口角的血供较差。J型和T型切口均有可能导致子宫瘢痕薄弱，会在患者再次受孕后引起麻烦。
　　什么情况下考虑做子宫纵切口呢？
　　如果存在下面这些情况，医生可能会考虑做子宫纵切口：
　　子宫下段形成不良且预计需要较多宫内操作(例如，极早产臀先露、背侧向下的横产式)。
　　因子宫下段病变而不能作横切口(例如，有较大子宫肌瘤、前壁的前置胎盘或粘连性胎盘)。
　　致密粘连的膀胱。
　　死后分娩。
　　分娩的胎儿很大(例如，异乎寻常的巨大儿)，此时横切口很可能需要延伸到伤及子宫血管的程度，或者需要作T或J型切口来取出胎儿。
　　所以，说到这里大家应该明白了：
　　不管是横切口，还是竖切口，都有其优点和缺点，也都存在其适应的情况。
　　一般情况下，横切口比较多，但是一些特殊情况，会需要纵切口来尽快结束手术，减少出血和母亲胎儿的风险。
　　那，具体怎么选择？
　　不用担心，医生会帮你考虑，你需要做的就是放轻松，配合好医生的安排就可以啦。
　　参考文献：
　　[1]Temmerman M. Caesarean section surgical techniques: all equally safe. Lancet 2016; 388:8.
　　[2]Seiler CM, Deckert A, Diener MK, et al. Midline versus transverse incision in major abdominal surgery: a randomized, double-blind equivalence trial (POVATI: ISRCTN60734227). Ann Surg 2009; 249:913.
　　[3]Brown SR, Goodfellow PB. Transverse verses midline incisions for abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD005199.
　　[4]Bickenbach KA, Karanicolas PJ, Ammori JB, et al. Up and down or side to side? A systematic review and meta-analysis examining the impact of incision on outcomes after abdominal surgery. Am J Surg 2013; 206:400.
　　[5]Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Rouse DJ, et al. Evidence-based surgery for cesarean delivery: an updated systematic review. Am J Obstet Gynecol 2013; 209:294.
　　[6]Mathai M, Hofmeyr GJ. Abdominal surgical incisions for caesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2007; :CD004453.