如何减少透析患者的营养不良

　　营养不良在维持性血液透析病人中比例很高，营养不良与高患病率和高病死率相关。尿毒症与透析引起的营养状态改变，使终末期肾病病人容易患多种营养综合征。血液透析病人实行科学的营养护理，对于病人的病情稳定,保证良好的生命质量,是尤其重要。透析患者可以在以下几个方面对自我进行饮食的管理。
　　 　1 均衡饮食
　　在血液透析病人的饮食中，保证营养物质均衡是饮食疗法的最基本点。为保证均衡饮食必须做到以下5点：
　　①血液透析病人应该一日三餐或多餐，规律进食，其热量早餐占2/5，午餐占2/5，晚餐占1/5，避免不节制饮食。
　　②避免偏食，每日可以选择30余种食物，主副食搭配合理。
　　③注意食品卫生，保证食品质量。
　　④注意食物中蛋白质及水的含量。
　　⑤注意4个平衡：即热能营养素平衡(糖类、脂肪、蛋白质)、氨基酸平衡、各种营养素之间的平衡及酸碱平衡。
　　 　2 优质蛋白质饮食
　　调查发现，血液透析病人进食蛋白质能量的摄入量均值远远低于推荐量。蛋白质摄取不足会影响机体蛋白质的合成，也会使机体蛋白质被消耗，加重肾脏负担，造成营养不良。血液透析在清除毒素的同时，亦有营养物质的丢失。每次透析通过透析膜可丢失氨基酸及与肽类结合的氨基酸10 g 30 g，并伴有各种水溶性维生素及微量元素的丢失。
　　透析过程中，蛋白质丢失严重，透析期间病人的蛋白质摄入应较保守治疗期升高1倍左右。应根据每周透析次数决定病人蛋白质的摄入量，每周透析3次的病人，蛋白质的供应量为1.5 g/(kg·d)。每周透析2次的病人，蛋白质的供应量为1.0 g/(kg·d) 1.2 g/(kg·d)。应食用优质高生物效价的动物蛋白质，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼等。一般优质蛋白质应占摄入量的50% 70% ，但须禁食含嘌呤和核蛋白的植物，如动物肝、肾、鱼卵等，因为它们可能转变为尿酸，加重肾脏负担，但植物蛋白即粗蛋白的食物，如豆制品、玉米等尽量不吃。有的病人和一小部分医务人员认为透析病人就应该是低蛋白饮食，这样能延缓疾病的进展，这将给病人造成恶性循环。
　　 3 热量的补充
　　热量摄入充分可防止组织蛋白质分解，提高蛋白质的利用率。对于经常坐着、活动量少、状态稳定、不胖的病人，建议摄入热量147 kj/(kg·d)左右。对于活动量大、处于高分解状态的病人，一般摄入量168 kj/(kg·d) 189 kj/(kg·d)，消瘦营养不良者可给予168 kj/(kg·d) 189 kj/(kg·d)，对于肥胖病人给予126 kj/(kg·d) 147 kj/(kg·d)。糖类与脂肪之比应为3 1，脂肪的摄入量为40 g/d 60 g/d，烹饪油以植物油为主，多食禽肉，少食牛肉、猪肉。如热量不足，在病人无糖尿病的情况下，可增加各种糖类的摄入，如蔗糖、麦芽糖、葡萄糖等。
　　 4 水和电解质的摄入
　　4.1 水的摄入量
　　包括饮水量、固体食物含水量及药物的水分。而额外丧失的水分如腹泻、出汗、呕吐等亦应补充。水的摄入量应按下面公式计算：水的摄入量(ml/d)=尿量(ml)+透析脱水量(ml)/透析间隔天数(d)+500 ml，两次透析期间体重增长不宜超过原体重的5%。同时治疗期间1 h 测1次血压 ，及时发现病人的血压变化及反应,并做相应的处理。当发热或出汗过多时可适当增加饮水量，体重的增长以两次透析间每日增长0.5 kg 1.0 kg为宜。应特别提醒病人：在透析后的 2 h内应严格限制进水量，以免引起急性脑水肿。大家可以尝试每日的饮水时间应在晚睡前为宜，此时补充的水分可减轻因夜间长时间禁食使血浆中尿素氮、肌酐水平相对增高所致的晨起恶心、呕吐等一系列症状。
　　4.2 避免食用高钠食物
　　有人认为，水肿表现为体内na+过多，需限盐饮食，但食欲不振可影响热量和蛋白质的摄入，对改善低蛋白血症不利，且低蛋白血症可能是水肿的主要原因。所以，主张补充热量及蛋白质摄入比限盐更重要。
　　4.3 钾的摄入
　　高钾血症可引起急性死亡,应特别注意食物中的钾,应根据尿量和透析前血清钾浓度,考虑钾的限制，对于每周透析2次的病人，钾摄入量应控制在1 300 mg/d以内;每周透析3次的病人控制在1 500 mg/d以内。尿量多和血清钾在正常范围内的病人，钾可以稍放宽，但仍要警惕高血钾的危险。对于少尿、无尿的病人应严格限制，同时应结合血钾水平对钾的摄入加以调整。含钾较丰富的食物主要是植物性的，如蔬菜、水果、豆类等。少尿、无尿及处于高分解代谢状态的病人应忌食根茎类植物、干货、干果、橘子、香蕉、柠檬、山楂等含钾较高的食物。尿少和血清钾浓度偏高的应严格限制钾，钾的摄入量一般为2.5 g/d，蔬菜可用浸泡、煮等方法去钾，新鲜水果、蔬菜的旺季为满足病人进食要求，可以降低透析钾的浓度。
　　4.4 低磷、补钙
　　肾衰竭病人体内钙、磷代谢紊乱，高磷低钙。因为高磷血症是引起继发性甲状腺机能亢进和代谢性骨病的重要因素，磷的摄入最好限制在600 mg 1 200 mg。因此，应少食含磷高的食物，如豆腐、花生米、瓜子、莲子、黑芝麻、蛋黄、河蟹、猪肝等。牛奶中的乳钙容易被机体吸收，故可作为首选食物，其次可选择鱼、虾，低钙还可给口服一些钙剂：如骨化三醇、迪巧、乐力等。
　　 5 维生素及微量元素的摄入
　　维生素是维持人体生命活动所必需的一类有机化合物，大多数存在于天然食物中，人体不能合成，它们是人体进行正常生物化学过程所必需的化合物，并以辅酶的形式参与代谢，在防治贫血、保持红细胞膜的完整性、促进胶原合成、参与氨基酸代谢等方面具有重要作用。由于饮食的限制，血液透析病人往往伴有维生素及微量元素的缺乏，如维生素c、维生素b属维生素、铁、锌等的缺乏。因此，可以额外补充含有微量元素的复合维生素制剂，但应注意适量，以免加重酸中毒或引起中毒。
　　 　6 积极合理的饮食宣教
　　血液透析病人除了未能得到合理和有效的饮食指导外，厌食、消化能力减退、情绪抑郁、代谢性酸中毒以及其他分解代谢性疾病的同时存在也是导致营养不良的重要原因，因而合理的饮食营养宣教是必要的。患者和家属都应该了解饮食营养的重要性，掌握科学的饮食方法。解除病人的心理障碍，增强病人的自我管理意识。合理的饮食指导与健康教育提高了病人透析后的舒适度，提高了配合治疗的主动性，对战胜疾病更有信心，情绪也较前乐观，对医护人员更加信任。
　　总之，维持性血液透析病人有一个合理的、切实可行的饮食方案，是提高病人生活质量、延缓病情发展的重要手段。