国医大师邹燕勤治膜性肾病思路

　　邹燕勤国医大师
　　膜性肾病是以肾小球基底膜上皮细胞下免疫复合物沉积，伴基底膜弥漫增厚为特征的一组疾病，属中医学慢肾风水肿肾劳腰痛及尿血等范畴。国医大师邹燕勤对肾病的诊治学验俱丰，针对膜性肾病的水肿、蛋白尿，常施以温法和补法，对运用激素后出现副反应的患者，又以和法贯穿其中。现总结整理邹燕勤用温、补、和三法治膜性肾病的辨证思路及进退法则。
　　形不足者温之以气
　　水肿是膜性肾病最常见的临床表现，多以双下肢、颜面部为主，可出现胸、腹腔积液，也有部分患者无此症状。邹燕勤认为水肿的发生多由水液代谢障碍所致，水液失于输布，精微失于藏秘，而致泛滥成肿。《素问阴阳应象大论》曰：形不足者，温之以气。《金匮要略痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：病痰饮者，当以温药和之。张景岳在《类经》中谈及对水肿的治则：形不足者，阳之衰也，肺气不足以达表而温之。以上三位医家对于水肿的治疗，虽表达方式不同，却一致采用了温法。膜性肾病引起的水肿，也应当遵循这一普遍原则。
　　邹燕勤推崇《景岳全书》对水肿的论述：乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾，水化于气，故其标在肺，水唯畏土，故其制在脾。故在治疗膜性肾病引起的水肿时也可常常采用补肺气、健脾气、温肾气等法。
　　补肺气肺者，水之上源，主一身之气，通调水道，下输膀胱，人体可以通过肺气的宣发和肃降来调节全身水液的输布、运行。其次，肺位于上焦，称为娇脏，开窍于鼻，外合皮毛，容易受到外感六淫的侵袭，导致宣肃功能失常，所以补肺气的另一个目的是顾护机体的卫表屏障功能，起到增强与疾病抗争的能力，常用方如桂枝汤、玉屏风散。
　　健脾气脾者，后天之本，运化水谷精微。脾虚气滞，不能散精上归于肺，水不归经，泛于肌表而为浮肿。《素问至真要大论》云：诸湿肿满，皆属于脾。膜性肾病患者长期服用多种药物，温脾气一方面可以温化水湿祛除水饮，另一方面也可以减少长期服药带来的药物伤脾副作用，常用方如四君子汤、苓桂术甘汤。
　　温肾气肾者，先天之本，主水之脏。当机体的肾阳不足时，难以温化水饮，可出现水肿。李中梓在《医宗必读》中说：肾主二便，封藏之本，况虽属水，真阳寓焉寒者温之是也。邹燕勤认为，维护肾气，加强肾的气化功能为治疗肾病的根本原则，一方面可在辨证中配伍益肾之品，另一方面要避免过用苦寒之品，防止克伐肾气，常用方如金匮肾气丸。
　　总之，肺、脾、肾三脏并非截然分开，而是相互依存、相互关联，维持着上、中、下三焦之间紧密的平衡。如脾气旺，可以促进肺气的肃降；肾气充，也有益于温补脾阳，三者用药虽偏温，但归经、功效却是各有侧重，在实际运用时应当有的放矢。
　　精不足者补之以味
　　膜性肾病的另一个典型症状是泡沫尿，尿液分析尿蛋白呈阳性。中医学虽然没有蛋白尿一说，但蛋白尿为人体的精微物质，与肾的封藏关系密切。
　　邹燕勤认为，肾中藏有元阴、元阳，随着患者精血物质（尿蛋白）的丢失，到达一定程度后，必然会量变到质变，导致阴阳失调，久病必虚，逐渐成为本虚标实之证。《素问阴阳应象大论》提出精不足者，补之以味，《难经十四难》曰损其肾者，益其精，故治疗上要注重补肾固精，常用药如菟丝子、山药、女贞子、枸杞、续断、桑寄生、芡实、冬虫夏草等。
　　邹燕勤强调，补肾更要抓准时机，不可盲目。比如膜性肾病患者常常兼夹有湿热、痰饮、血瘀等病理因素，一味补肾，容易出现虚不受补、滋腻碍胃等情况，要因人、因时、因地制宜。如对于高龄邪实的患者，当以祛邪为主，邪去正虚后方可言补，否则闭门留寇则得不偿失。
　　和法缓治贵乎常守
　　邹燕勤认为，对于激素联合细胞毒药物治疗的膜性肾病患者，经过一段时间治疗后，人体升降出入功能紊乱，初伤气分，致气机怫郁阻滞，久则气滞血瘀，变气血精微为湿浊痰瘀，阻于脏腑经络，病机变得更加复杂。正如《素问五常政大论》曰：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。升降出入，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。此时需调理人体升降出入，以和为贵。
　　和法具有平衡阴阳、调节升降的作用。邹燕勤传承孟河医派醇正和缓的思想，提倡将和法缓治用于治疗慢性肾脏病的始终，常采用疏郁泄浊法，以《丹溪心法》越鞠丸为底方进行加味：气郁加香附，湿郁加苍术，血郁加川芎，火郁加栀子，食郁加神曲，痰郁加半夏，汗出较多者加糯稻根须，痰多加橘络、冬瓜子，腹胀加木香、佛手，口干加石斛、天花粉，腰痛加桑寄生、川断、功劳叶，气虚加党参、黄芪、大枣等。（吴力强江苏省太仓市中医医院）
　　注：本文发表于2022年05月27日《中国中医药报》学术版