红斑静脉畸形肢体肥大，KlippelTrenaunay综合征你了解多少

　　刚出生的男婴把妈妈吓一跳，左侧腹部、背部、左下肢及左足皮肤肤色暗红，而且宝宝的左侧小腿明显粗于右侧。
　　妈妈也顾不得自己的疼痛，焦急地问道，＂我的孩子这是怎么回事？分娩过程中挤压的吗？＂
　　医生说，＂看着不像，怕是有什么血管方面的疾病。之前家里的亲戚有类似情况吗？＂
　　孩子妈妈哭诉，＂没有发现亲戚有这样的情况，在怀孕期间并没有接触有害物质，况且产检都是正常的，为什么孩子刚出生会是这个样子？＂
　　医生简单安慰过家长之后就带宝宝去进行体格检查了。体格检查发现，左侧腹部背部、左下肢及左足内侧2/3皮肤肤色暗红，压之褪色，局部皮温偏高。患儿左腿抬高位时暗红色可有所减轻，哭闹时有所加重。
　　宝宝的左下肢较右侧粗，左侧大腿根部腿围 22cm，右侧为18cm。另外，在左下肢外侧发现一迂曲静脉走形。
　　又加急进行了血常规、肝肾功能、凝血功能、X线检查、核磁共振检查等，检查结果一致指向Klippel-Trenaunay综合征。
　　什么是Klippel-Trenaunay综合征？Maurice Klippel和Paul Trenaunay在1900年首次描述了血管畸形和四肢肥大之间的联系，称之为静脉畸形骨肥大，一个多世纪之后，Klippel-Trenaunay 综合征（KTS）这个名称被广泛应用。
　　目前，Klippel-Trenaunay综合征归类于 PIK3CA 相关过度生长综合征群，简称 PROS，以皮肤毛血管畸形、静脉/淋巴管畸形和软组织及骨肥大等三联征为主要表现。接下来，先来简述一下，Klippel-Trenaunay综合征的患儿的临床表现情况。
　　Klippel-Trenaunay 综合征诊断三部曲之临床表现
　　Klippel-Trenaunay综合征的患儿，一般在出生时即可发现以葡萄酒色斑为主的毛细血管畸形，大多数患者在10岁内出现临床表现，在青春期前后会有明显加重，这是患儿最容易发现的临床表现。
　　毛细血管畸形主要表现为皮肤上的的一块或者数块粉红色斑片，颜色深浅不一、和正常的皮肤组织界限不清。通常情况下，这种毛细血管畸形不会自然消退，而且随着年龄的增长，病变区域的颜色会加深，斑片变厚，部分甚至可形成结节。
　　小故事中的宝宝左下肢外侧发现一迂曲静脉走形，就属于一种浅表静脉曲张，而浅静脉曲张可能与浅静脉畸形有关，如发育不全。为什么宝宝的病变发生在肢体的外侧呢？这是由持续的胚胎静脉、浅表静脉畸形或深静脉异常(包括发育不全、节段性再生不全和动脉瘤变性)引起的。
　　不过，有一点需要提出的是，并不是所有的患儿出生后都能因静脉畸形而表现出静脉曲张，大多数的患儿在婴儿期和儿童早期常不明显，在学龄期逐渐变得明显。
　　除了毛细血管畸形、静脉畸形之外，患儿的淋巴管组织也常会发生畸形改变。淋巴管收集系统发育不全和囊性淋巴管畸形(包括大囊型、微囊型和混合囊型及皮肤淋巴管病变)均可能发生，拿皮肤微囊型淋巴管畸形来看，病变体积小，颜色深，呈出血性，出血可反复发生。
　　三联征最后一个征象就是软组织及骨肥大，患儿会因软组织和骨骼的肥大引起过度生长。过度生长最常见于单侧下肢，也可累及上肢、躯干及头颅。除了上述谈到的三联征之外，患儿还会出现哪些临床表现？
　　患儿常常会因为疼痛难忍而哭闹难哄，慢性静脉功能不全、蜂窝织炎、浅表血栓性静脉炎、深静脉血栓、血管畸形钙化、生长痛、骨内血管畸形、关节炎和神经性疼痛等都可以造成患儿疼痛。
　　有部分患儿可以出现血管内凝血和静脉血栓栓塞事件，这是因为患儿容易发生D-二聚体升高和纤维蛋白原降低。大多数血管内凝血病是局部的，不过能够发展为弥散型血管内凝血，患儿常伴有自发性出血、瘀点和凝血。
　　如果有孩子出现上述描述的症状，我们就有理由怀疑孩子是Klippel-Trenaunay综合征的患儿，为了印证我们的怀疑，我们可以借助辅助检查的手段。Klippel-Trenaunay 综合征诊断三部曲之辅助检查
　　无创的经济实用超声常被采用，超声检查有四种表现类型。最常见的就是静脉型，迂曲且呈现扩张状态的浅静脉。表现出皮下多房囊性改变，部分患儿可见永存坐骨静脉，静脉型是Klippel-Trenaunay 综合征的特征性表现。
　　此外，超声检查可见到堵塞的动脉管腔（可以伴有侧支循环的出现）、动静脉间的异常交通，也就是动脉型以及动静脉瘘型。另外，以上情况混合出现时，为混合型。
　　对于血管方面的检查，怎么能少了造影检查呢？静脉造影检查可以了解畸形静脉及其引流路径、深静脉解剖及其瓣膜功能等，而动脉造影检查可以发现＂低分流量 ＂或＂不活动 ＂的小动静脉瘘。造影检查不仅有助于疾病的检查，对于后续患儿采取什么样的治疗也能提供依据。
　　如果患儿十分抗拒有创的造影检查，可以退而求其次，先进行核磁共振检查，不仅区分肌肉、骨骼、血管组织等，并产生较清楚的图像，也能够将不同时期得到的图像进行对比。
　　谈及核磁共振检查，不难想起价格低廉的X线检查，很多人的脑子中都会有一个想法，就是现在CT以及核磁共振检查都很先进，而且图像也更清楚，X线检查不做也罢。
　　不过，对于Klippel-Trenaunay 综合征患儿来说，X线检查也很有价值。能够通过X线检查得到的图像，观察肢体软组织及骨肥大、骨皮质增厚情况等。
　　皮肤毛血管畸形、静脉/淋巴管畸形和软组织及骨肥大等三联征为主要表现的患儿，再加上上述的辅助检查，没有特殊情况的话，诊断为Klippel-Trenaunay 综合征并不难。不过，还是需要和几种疾病进行区分一下。
　　Klippel-Trenaunay 综合征诊断三部曲之鉴别诊断
　　表现为一个孤立的、紫红色的皮肤或软组织肿瘤，质地韧或硬，边界不清，有时触痛，往往有汗珠现象，表面可多毛，部分合并血小板减少的卡波西样血管内皮瘤患儿，需要与Klippel-Trenaunay 综合征患儿进行鉴别。
　　可以根据病理检查将两者区分开来，卡波西样血管内皮瘤的特征性病理改变为：结节边缘可形成新月形血管，像包曼囊样包绕着血管瘤结节形成肾小球样结构。肿瘤细胞无明显异型，核分裂像罕见。结节间为增生的纤维组织和多少不等的不规则管腔，以静脉为主，极少为淋巴管。
　　还有几个综合征也需要与Klippel-Trenaunay 综合征进行区分，像以血管畸形、先天性脂肪瘤过度生长、表皮痣、脊柱侧弯或脊髓异常为主要特点的CLOVES 综合征，以及以葡萄酒色斑( 鲜红斑痣) 、软脑膜血管瘤病( 通常表现为癫痫) 和青光眼为主的Sturge-Weber 综合征。
　　另外还有肢体不对称过度生长和脑回状结缔组织痣(典型见于的足跖部)是主要的诊断特征的Proteus 综合征，该综合征和AKT1基因突变相关。
　　还有个与Klippel-Trenaunay 综合征患儿表现神似的Parkes Weber 综合征，Parkes Weber 综合征患儿以皮肤毛细血管畸形、肢体过度生长和动静脉畸形为特征。
　　不过Parkes Weber 综合征患儿的脉管畸形出现高流量畸形。与 Parkers-Weber 综合征低分流量 ＂或＂不活动 ＂的小动静脉瘘形成区别，所以动脉造影检查是鉴别Klippel-Trenaunay 综合征和 Parkers-Weber 综合征的＂金标准＂。
　　详细、细致地区分之后，可以将Klippel Trenaunay综合征患儿牢牢锁定，不过身为一种少见的脉管畸形综合征，该病的患儿能够根治吗？
　　小拓展——Klippel Trenaunay综合征可以根治吗？
　　目前的医疗水平，还没有能力做到根治Klippel Trenaunay综合征患儿，不过，不要失望，要相信在不久的将来，我们能克服这个难关的。
　　现在我们能做到的就是给予患儿对症支持治疗，以缓解患儿的症状，减少患儿的致残、致死率。
　　没有明显症状的患儿，可以穿弹力衣袜、弹力绷带包裹、抬高患肢等以预防下肢静脉曲张的出现。如果患儿的两侧肢体不等长，可以选择增高鞋垫，以减少因跛行而引起脊柱侧弯的几率。
　　患儿也可以选择激光治疗、冷冻治疗等方法，之前有报道称，1 例2周岁女婴，经3次95nm 脉冲染料激光治疗后，鲜红斑痣完全消失，软组织肥大停止，随访 7 年后，患者既没有复发也没有任何变化。
　　浅静脉剥除、交通静脉结扎、解除深静脉外界异常组织压迫、深静脉重建、血管瘤切除、异常动脉分支切除、骨骺固定及截骨术等手术方法，对于改善患儿的情况有很大的助力。不过，现在来说，患儿及其家属对介入治疗的接受度更高。
　　介入治疗的创伤小，患儿容易恢复，介入治疗即通过硬化剂破坏血管内皮细胞，造成病灶血管的纤维化闭塞和体积的萎缩，实现外观和功能的康复，复发概率较小。 但是，广泛而弥散的病灶需多次治疗，而且效果相对较差。
　　最近，还有一种治疗思路——基因靶向治疗，目前在一些疾病( 如高血压)的治疗中，已成功地设计出基因靶向治疗的动物模型，这也为今后通过此方法治疗脉管畸形提供了新的思路。
　　写在最后
　　牢记Klippel Trenaunay综合征患儿的三联征：皮肤毛血管畸形、静脉/淋巴管畸形和软组织及骨肥大。有效利用各种辅助检查结果，精准区分Klippel Trenaunay综合征、CLOVES 综合征、Parkes Weber 综合征等。虽然我们还没有能力治愈这个疾病，但是准确诊断Klippel Trenaunay综合征患儿，给与对症支持治疗也是很有必要的。参考文献
　　【1】张红琴,栗玉珍. Klippel Trenaunay综合征的研究进展[J]. 临床与病理杂志,2021,41(07):1690-1695.