一块接一块，孩子像被人掐了，身上到处都是淤青

　　晚上7点，我从老人那里接小孩回家。下到地下车库时，我看到小孩脸上有块很小的淤青，问了一下公公，他也没注意到，说不知道怎么回事。
　　想着可能是小孩淘气碰到了，我没再多想。
　　小孩身上到处都是淤青
　　当晚给小孩洗澡的时候，我发现他大腿处也有一块淤青，直径大概5厘米左右，青灰色。十个月大的孩子是在哪里撞成这样的呢？我心里疑惑，留了份心，想观察一下有没有新的淤青出现。
　　大腿上的淤青五天后的样子丨作者供图
　　结果第二天，吃完辅食洗脸后， 就在我眼皮底下，他脸上冒出一块直径3厘米左右的淤青 。这是咋回事啊？难道是刚才使劲哭闹的原因？缺乏养娃经验的我开始胡思乱想。为了安心，我咨询了认识的医生，医生说再观察观察。
　　到了第三天，正在上班的我接到老公电话，说小孩从沙发上摔了下来，舌头破了流了满口的血。气急败坏的我请假回家，看见小孩额头上摔出一大块淤青，舌头的血虽然止住了， 但他牙龈上有几处红色的地方，难道也是出血 ？
　　我浅薄的医学知识告诉我，这莫名的出血怕是不好。
　　小孩额头上摔出一大块淤青。丨作者供图
　　我赶紧拉着老公带着娃去了医院。正值体检月龄，我们就挂了儿保科，想着把体检也一起做了。走完体检流程后我问医生：＂孩子身上不知道是摔的还是有出血，需不需要检查一下？＂医生看了一下说：＂做个血常规，拿到结果后来找我。＂
　　过了大概半个小时，我听到了小孩的名字，但检验科工作人员并没有给我们化验单， 而是说检查值比较低，怕是机器出错，需要人工核片 。老公赶紧问了一句：＂请问有多少呢？＂工作人员支支吾吾地说不到50。
　　等待第二次结果时，我们心里的弦一直紧绷着。我们都想到了最坏的结果：白血病。老公根本不敢把这三个字说出口，我内心也一片慌乱：＂如果真是这个病该怎么办呢？把房子卖了钱够治病吗？如果严重到需要骨髓移植小孩能等到吗？＂
　　等待结果的一个小时里，我整个脑子都是乱懵懵的。小孩倒没有什么不适，他没心没肺的样子却更让人难受，我眼泪在打转却不敢流出来。
　　漫长的等待中，我们去窗口问了好几次，得到的回复都是＂稍等＂。越问越着急，以至于真正听到小孩名字的时候，我差点没能站起来。
　　窗口的医生让我们先签字，我瞟了一眼，＂危急值＂这三个字让我差点没绷住哭出来。拿到化验单我赶紧看： 血小板只有10 109/L （正常值是100~300 109/L） ！
　　此时已经是下午一点，我们回到儿保科，医生还没有上班。联想到＂危急值＂三个字，我们立刻决定，直接去三甲医院！
　　骨髓穿刺确定了诊断
　　住院输液还吃了激素
　　网上挂好号，我们开车去了医院。40分钟左右的车程，一路上我们都在不停地安慰彼此。
　　到医院后我们火速赶往儿科，医生询问了病情，看了检查单后初步判断是 原发免疫性血小板减少症（ITP） ，当即开好了住院单。我们马上办理了住院，准备接受治疗。
　　住院后复查的血常规丨作者供图
　　医生建议做骨髓穿刺，进一步确诊是否为ITP，以指导后续治疗。公公担心骨穿检查对这么小的孩子不好，让我们再斟酌。但我和老公都很坚定，只有一个想法：＂听医生的！＂
　　腿上的小黑点是骨穿的位置。丨作者供图
　　骨髓穿刺不是马上出结果，等待无比煎熬。医生考虑到孩子血小板计数太低，于是住院第一天安排输了4瓶免疫球蛋白，复查血小板46 109/L；第二天输了3瓶，再复查血小板是134 109/L，属于正常范围了。
　　输液泵，小孩好动，头皮留置针每日一换。丨作者供图
　　第二天骨穿结果出来，确诊是ITP！ 于是医生安排服用糖皮质激素，公公再次担心激素会影响小孩，但我坚持听医生的，救命要紧！
　　医生一直说很庆幸来医院来得早，不然发展到消化道出血、内脏出血就难弄了。吃药期间小孩呕吐过几次，每次吐的时候，他都是脸色铁青、眼窝凹陷、浑身发软、呼喊不应，把一直很坚定的我也吓得够呛。
　　这次住院总计7天，出院后每周复查一次血常规，结果一直正常。 之后逐步减量停了激素，停药后复查了两次，也都正常。 保险起见，我们打算之后每3个月复查一次。
　　直至现在，一切正常，宝贝健康快乐，十分感谢医生！小孩太小，不会表达，老人眼睛不好可能不容易发现，因此宝妈宝爸们要格外注意小孩身体的异常。
　　医生点评
　　田雨露 | 东南大学附属中大医院血液科 主治医师
　　原发免疫性血小板减少症（primary immune thrombocytopenia，ITP）是一种获得性、自身免疫性疾病，作者描述的＂小孩全身皮肤多处淤青、牙龈有出血点＂，  是ITP典型的皮肤黏膜出血表现  。
　　皮肤黏膜出血通常是血管壁缺陷、血小板数量或功能异常、凝血功能障碍这三方面所致。生活中，根据皮肤黏膜出血同时伴发的其他表现，大家可进行初步判断。
　　比如，皮肤出血点多集中在四肢尤其是双下肢，伴有关节痛或腹痛、肉眼血尿或泡沫尿者，多见于过敏性紫癜；皮肤出血伴有鼻出血、牙龈渗血、血尿、黑便等，常见于免疫性血小板减少症或凝血功能障碍；自幼轻伤后即出血不止，伴有关节肿痛和畸形者，主要见于血友病；出血伴牙龈肿胀、皮肤毛囊过度角化，需要注意维生素C缺乏症；出血伴有全身多关节炎或多个脏器损害，需要警惕结缔组织病。
　　当然最终的诊断和治疗还是要经过专业判断，因此如果出现上述异常，要尽早去医院诊治。
　　再说回ITP。儿童ITP与成人ITP有一些不同。成人ITP的发病率为(2~10)/10万，60岁以上老年人发病居多；儿童ITP发病率为(1.6~5.3)/10万。相比成人ITP起病隐匿、发病前常无感染史的特点，  儿童发病前2~4周通常有前驱感染史或疫苗接种史  。感染后机体产生抗血小板特异性抗体，免疫功能紊乱导致血小板生成减少、破坏增加是儿童ITP发生的常见原因。
　　该病临床表现轻重不一，从较轻的无症状血小板减少、皮肤黏膜出血点，到严重内脏出血、致命性颅内出血均可出现。  但通常来说，儿童ITP有一定自限性，严重出血的比例较低。
　　儿童ITP的诊断是排除性诊断，即确诊前需要排除其他可能引起血小板减少的原因，骨髓检查的主要目的是鉴别造血系统疾病或部分遗传代谢性疾病。  根据出血程度，儿童ITP可分为0~4级  （详细见下图）。除了评估出血情况，儿童ITP还要评估疾病对患儿及家属生活的干扰程度。
　　儿童ITP出血分级丨根据参考资料1自制
　　儿童ITP治疗较为复杂，会结合出血分级以及对生活的干扰程度采取分级治疗  。  对于出血不太严重且生活没有受到影响的患儿，可以遵医嘱密切观察随访；出血较严重、或生活受到干扰、或血小板计数太低的患儿，需要临床治疗。3级出血及以上，医生通常会建议患儿住院治疗， 糖皮质激素、人免疫球蛋白是经常用到的药物 。
　　糖皮质激素可抑制自身抗体产生，达到减少血小板破坏的目的，  是ITP的一线治疗药物  。糖皮质激素可能会诱发感染、急性胃黏膜损伤、血糖血压升高、骨质疏松等副作用，但其仍是临床应用广泛的重要药物，患儿及家属也要正确认识药物副作用，不要过度恐慌。在使用激素期间，医生也会监测不良反应，采取相应手段尽可能减小伤害。
　　一线治疗无效或者激素减量、停药后血小板计数不能维持者，可尝试二线治疗方案，包括血小板受体激动剂、抗CD20单克隆抗体、脾脏切除等，但需要专业判断和严格把握适应征。
　　儿童ITP在临床表现、预后方面存在较大的个体差异，医生会根据具体情况给予个体化处理。  同时，患儿及家属也要正确认识疾病，树立信心，保持良好的依从性、定期复诊，争取早日回归正常生活。
　　参考资料：
　　[1]中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗指南改编工作组,中华医学会儿科学分会血液学组,中华儿科杂志编辑委员会.中国儿童原发性免疫性血小板减少症诊断与治疗改编指南(2021版)[J].中华儿科杂志,2021,59(10):810-819.
　　[2]张爱军,刘芹芹,浦婷. 儿童免疫性血小板减少症的规范治疗与管理[J]. 临床儿科杂志, 2022, 40(2): 81-86.
　　[3]中华医学会血液学分会血栓与止血学组.成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南（2020年版）[J].中华血液学杂志,2020, 41 (08): 617-623.
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　　作者：呆满妈妈
　　编辑：小艾、黎小球
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