孩子拉肚子，应该做的不是止泻

　　前几天蒙脱石散上了热搜，还以为是腹泻高发季到了，结果还是因为新冠。
　　一张朋友圈截图传，Omicron新变种XBB.1.5横扫＂下三路＂，建议大家囤止泻药，随即蒙脱石散迅速脱销，全国主要城市的各大药房都表示此药售罄。
　　XBB.1.5是 Omicron 的最新后代之一，是两种Omicron变种的重组病毒，于 10 月下旬在纽约州或其周边地区出现，到12月底，美国的病例数在一周内翻了一番多，现在约占美国所有新冠感染的 40%。
　　至于是否会引起腹泻，现在关于 XBB.1.5 的数据还不多，目前还不清楚是否有与新变种相关的特定症状，而且腹泻和呕吐本来就是Omicron的常见症状之一。
　　先不提XBB.1.5到底会不会成为中国的主流毒株，也不说它的症状是否真如传闻所说会引起严重的腹泻，我们就来单纯说说拉肚子这件事。
　　腹泻真的是一个非常常见的症状，有娃的家庭对它应该不会陌生。小孩子拉肚子，经常把大人、小孩都折腾得够呛，尤其第一次碰到宝宝拉肚子的新手爸妈们，更容易不知所措。
　　其实不只是XBB.1.5，大部分急性腹泻都是由病毒感染引起的。
　　对孩子来说，病毒感染导致的腹泻最为常见，比如秋冬季高发的轮状病毒感染；细菌性腹泻（比如沙门氏菌）相对少一些，细菌引起的腹泻一般有肉眼可见大便带血或者粘液。
　　虽然任何年龄阶段的人群都可能患上急性腹泻，但其中以婴幼儿最容易受到影响。连续几天的严重腹泻会让宝宝迅速出现脱水症状。年纪越小的小孩受到感染，越可能造成脱水、电解质失衡、休克甚至死亡。
　　不少人认为一旦出现腹泻，就应该吃止泻药止泻，这其实是一种错误的做法。腹泻时，我们的身体可以将肠道内有害的物质排出体外，是一种保护机制。吃止泻药可能导致有害物质、病菌等排出受阻，继而让病情拖延更久，甚至引发更败血症等严重的健康问题。
　　英国国家卫生与保健研究所（National Institute for Health and Care Excellence, NICE）的相关指南就指出，应侧重预防和管理儿童腹泻和呕吐所导致的脱水，并特别建议不要使用止泻药。
　　不是绝对不能吃，但不是治疗腹泻的首选项，也不是必选项。
　　2011年我回国内做喂养课题的时候，常听到一些妈妈告诉我，宝宝拉肚子，医生开了蒙脱石散。在我的认知里，腹泻是应该口服补液盐的。我的教授也曾在课堂上强调，口服补液盐是处理婴幼儿急性腹泻最有效、最安全，也最经济的方法，它已经拯救了全球上百万名儿童的生命，是救命的良方。
　　我当时甚至没有听说过＂蒙脱石散＂，于是赶紧上网查资料：蒙脱石散是吸附剂，属于止泻药的一种。它可以吸附肠道内的粘液和毒素，并减少水分丢失；它还能对消化道起覆盖作用，从而形成一个屏障，减少毒素的渗透。
　　理论如此，那么临床研究证据又是怎么说的呢？蒙脱石散对于治疗小儿急性腹泻安全吗？有效吗？
　　大约十年前，相关的临床随机对照试验并不多，而且其中大部分质量不高，研究设计存在很大缺陷。因此，尽管有系统评价结果显示，与安慰剂相比，蒙脱石散将腹泻持续时间缩短了20个小时左右，且没有增加不良反应风险。
　　但是，无论美国儿科学会，还是世界卫生组织都未建议将蒙脱石散用于治疗急性腹泻。
　　欧洲一些国家相对比较喜欢使用蒙脱石散。基于当时的已有证据，欧洲儿科胃肠病、肝病和营养学协会在2008年的指南中提出，＂也许可考虑将蒙脱石散用于急性胃肠炎的治疗＂(Smectitiemay be considered in the management of acute gastroenteritis)。这是一种非常不确定的说法，这个说法的背后意味着，证据不足。
　　2014年，该协会对指南作了更新，加入了2个新的随机对照试验证据，认为＂可考虑将蒙脱石散用于急性胃肠炎的治疗＂（Diosmectite can be considered in the management of acute gastroenteritis）。虽然在表述上较上一份指南更为肯定，但蒙脱石散的推荐强度依然为弱（weak recommendation），中等证据质量（moderate-quality evidence）。
　　有关使用蒙脱石散的问题，近几年继续有新的临床研究和系统评价发表。比如，2018年Cochrane发表的一篇综述，纳入了来自高、中、低收入国家的18项研究，涉及超过2600名儿童，比较了蒙脱石散相对于常规护理或安慰剂，在治疗急性腹泻方面的疗效和安全性。
　　结果显示，基于低确定性证据，蒙脱石散作为补液治疗的一种辅佐，可能将急性腹泻儿童的腹泻持续时长缩短1天，可能提高第三天时的治愈率，也可能减少排便，但是对住院率和静脉补液需求没有影响。在安全性方面，没有发现严重不良反应，只有一些轻微的副作用，包括便秘、呕吐和食欲不佳，并且这些不良反应在组间没有差别。另外，作者也指出，我们仍然需要更多高质量的研究来评估蒙脱石散。
　　基于这篇系统评价，也有研究人员指出，蒙脱石散可能在口服或静脉补液资源有限的国家具有优势，且尤其适用于已经存在营养不良的患者。
　　如果说＂蒙脱石散＂可以作为＂替补选手＂偶尔加入与腹泻对抗的比赛中，那么其他许多号称可用于儿童腹泻的非处方药，比如小儿肠炎宁，小儿泻速停等，是绝对不具备参赛资格的。
　　小儿肠炎宁的成分：
　　地锦草、黄毛耳草、樟树根、香薷、枫香树叶。
　　小儿泻速停的主要成分：
　　地锦草、儿茶、乌梅、焦山楂、茯苓、白芍、甘草。辅料：蔗糖、糊精、甜菊素。
　　至今没有任何严谨的科学证据显示以上成分对于治疗腹泻安全且有效；全球也没有任何一家权威机构或组织推荐使用这些成分治疗腹泻。甚至，其中的一些成分，比如甘草，尚未在儿童中确定最大安全剂量。且甘草具有类雌激素作用，可能增加孕妇早产风险，因此孕妇、哺乳期妇女、乳腺癌患者也不应服用。权衡利弊，大家实在没必要、也不应该冒着安全隐患，让孩子尝试这些疗效尚未明确的药物。
　　益生菌可能可以减少儿童腹泻的持续时间。在急性胃肠炎中，有证据表明某些乳酸杆菌菌株（例如，干酪乳杆菌和再发酵乳酸杆菌）和布拉氏酵母是有效的。然而，尚未确定治疗的类型和剂量方案。虽然大多数相关研究得出的结论是，使用益生菌后腹泻持续时间的缩短在统计学上有意义，但临床价值有限。
　　美国门诊小儿急性胃肠炎诊疗指南指出，益生菌的证据等级是低等级，需要更多的研究来强化证据。没有发现益生菌和任何不良反应有关，益生菌可能可以缩短急性胃肠炎的持续时间，并减轻其严重程度。
　　急性肠炎服用益生菌使用剂量：鼠李糖乳杆菌，100亿菌落形成单位/天，连用5 7天；布拉氏酵母菌，250 750 mg/天，连用5 7天。
　　预防脱水是治疗儿童急性腹泻的基石。如果孩子只是轻微腹泻（无脱水症状）可以在家里护理。主要的治疗是，频繁地让孩子喝液体。比如，每15分钟给孩子喝几口，特别是孩子腹泻或者呕吐得比较多时。大点的孩子每一次呕吐或者腹泻后都给一杯液体（150-200毫升）。
　　可以用各种方法鼓励孩子喝，比如喜欢的杯子，针管等，目的是少量、多次地补液。但注意不要给运动饮料，红牛，或者没有稀释的柠檬水，果汁等（会加重腹泻），也不建议用家庭自制的口服补液盐。
　　因为需要补充由于腹泻或者呕吐造成的体液流失。即使孩子的腹泻似乎变得严重了，也要确保多给孩子补充液体——这非常重要。千万别的孩子感到口渴了再给他/她喝水。
　　大家要注意识别脱水的体征，如果有脱水表现，立即就医：
　　小便量减少（1岁以内婴儿24小时内更换少于4张尿不湿，或更大点的孩子超过8小时无尿）
　　口渴感严重
　　皮肤、嘴唇和舌头干燥
　　心跳加快
　　眼窝凹陷
　　囟门凹陷
　　如果出现以下情况也应立即就医：腹泻次数增加、大便中有血丝、黏液或脓、持续的腹痛、持续高烧不退、活动力差等。
　　孩子的腹泻会传染，所以要注意用肥皂和热水洗干净你的双手，特别是在喂养前和换尿不湿后。
　　让孩子和别的小朋友隔离，直到腹泻停止。
　　口服补液盐
　　当孩子已经出现脱水，这时的治疗需要用口服补液盐来纠正脱水，除了补水还需要补充恰当的电解质（钾、钠、碳酸氢盐）。
　　补液盐是一种由水、糖和盐按照一定比例配制的混合物，可以在药店买到，不建议自制。一开始少量给孩子喂（例如每5分钟喂一勺），然后逐渐增加。
　　发生腹泻或呕吐的头4小时，不同年龄的幼儿应服用的补液盐量：
　　6个月以下的婴儿：每小时30 90 ml
　　6个月 2岁儿童：每小时90 125 ml
　　2岁以上儿童：每小时125 250 ml
　　如果小孩出现呕吐，可能需要暂时停止进食，但应继续用勺子喂口服补液盐。
　　每10 15分钟喂15 ml直到不再呕吐。
　　逐渐增加口服补液盐的量。
　　如果小孩持续呕吐超过4 6小时，应立即就医。
　　恢复阶段，应继续让小孩口服补液盐直到腹泻次数减少。呕吐减轻后，应尽早喂食，一开始可以小份量、频繁地喂。注意避免让孩子喝果汁、水果饮料或加糖的米汤等含糖饮品以及碳酸饮料等，防止腹泻加重。
　　一旦小孩饮食开始恢复正常，最初的一两天大便次数可能会增加，需要再过一段时间（可长至7 10天）大便才会完全正常。
　　补锌
　　根据世界卫生组织的建议，对腹泻患儿除补液外，进行补锌可以取得明显效果：每天给患儿20mg锌，连续补充10 14天（6个月以下婴儿每天10mg）。硫酸锌、醋酸锌和葡萄糖酸锌都是合理的锌盐形式。
　　目前已有研究提示，补锌可将腹泻持续时间减少25%，并可将大便量减少30%。
　　婴儿喂养（指0-12个月）
　　如果你在母乳喂养，继续给宝宝喂母乳，但是需要喂得更加频繁一些。你也可以给宝宝口服补液盐。
　　如果是奶瓶喂养，在腹泻/呕吐发生后的头12小时，给宝宝口服补液盐，或者干净的液体。随后小分量，但更加频繁地给予配方奶。每一次宝宝呕吐后都喂他们一些液体。
　　如果配方奶喂养让宝宝的腹泻变得更加严重，考虑暂时性（2周）用无乳糖配方。一旦脱水状况被纠正，鼓励孩子吃平常的那些饮食。
　　对轻微脱水或者没有脱水的孩子，应该鼓励他们继续吃平常吃的那些食物，加上适量地补充一些液体。很多研究表明平常的食物能够降低腹泻持续时间。
　　以下是WHO、美国儿科学会和美国疾控中心针对婴幼儿腹泻、呕吐推荐的治疗原则：
　　用非处方的口服补液盐，口服补液。
　　孩子应该迅速地接受口服补液（在症状出现后的3、4个小时内）。
　　如果孩子母乳喂养，应该继续母乳喂养。
　　如果是配方奶喂养，不要稀释配方奶，通常也不需要更换特殊配方。
　　一旦脱水情况纠正，恢复到平常的饮食。
　　用额外的口服补液盐补充持续的腹泻造成的体液流失。
　　应该避免用药物和不必要的实验室检查。
　　小结：
　　无论儿童还是成人，治疗急性腹泻的方法都主要是补充水分及电解质。
　　腹泻情况严重的患者应向医生求助，不要自行购买药物服用；止泻药反而可能拖延病情、引起肚胀甚至出现败血症等严重问题。
　　腹泻的患儿可以考虑在医生的指导下服用蒙脱石散，但口服补液盐仍然应是主要的治疗手段。
　　没有证据表明小儿肠炎宁、小儿泻速停等非处方药可用于治疗腹泻。
　　益生菌可能有助于改善急性腹泻的病情，但还需更多高质量的研究予以证实。
　　注意环境清洁和保持良好的卫生习惯有助于预防腹泻。
　　参考文献：
　　【1】European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Paediatric Infectious Diseases Evidence-based Guidelines for the Management of Acute Gastroenteritis in Children in Europe. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition, 46(Suppl 2), S81–S122. doi:10.1097/mpg.0b013e31816f7b16
　　【2】European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition/European Society for Pediatric Infectious Diseases evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe: update 2014.
　　【3】Healthychildren.org, Diarrhea, https://www.healthychildren.org/English/health-issues/conditions/abdominal/Pages/Diarrhea.aspx
　　【4】WHO, The treatment of diarrhoea: A manual for physicians and other senior health workers, https://www.who.int/maternal_child_adolescent/documents/9241593180/en/
　　【5】Pérez-Gaxiola G1, Cuello-García CA, Florez ID, Pérez-Pico VM. Smectite for acute infectious diarrhoea in children.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Apr 25;4:CD011526. doi: 10.1002/14651858.CD011526.pub2.
　　【6】Smith DK, Barksdale NS, Sohn JD. Smectite for Acute Infectious Diarrhea in Children. Am Fam Physician. 2019 Mar 1;99(5):294-295. https://www.aafp.org/afp/2019/0301/p294.html
　　【7】Sunrise Children＂s Hospital, Licorice, https://sunrisechildrenshospital.com/hl/?/21674/Licorice
　　- END -
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