治疗胃痞的五大方法

　　王玉芬刘晓北肖相如频道
　　导读：今天学习宋孝志先生治疗胃痞的五大经验。
　　宋孝志教授临证时，在强调中医整体辨证的基础上，又常根据其病证的病程，证候的演变，自出杼机，如在对胃痞证的治疗上就体现了这样的特点。
　　01hr胃痞壅塞，中调升降
　　宋教授认为：胃痞一证，临床所表现的症状，如胃脘部（上腹部）痞满壅滞，塞而不通、胁腹胀闷，不思饮食，嘈杂等均与脾胃升降功能失常有关。
　　就其生理而言，脾胃居于中焦，脾主升，胃主降。升者，升清布散；降者，降浊行气。
　　通过脾胃的升降斡旋，协同均衡，不仅完成了食物消化吸收的全过程，同时也调整了阴阳，补充了气血，荣兴了百骸。
　　若其升降不能维系平衡，首先导致的病理改变是清阳不升，浊阴不降，壅塞中焦，失于通泰。进而可因气机不畅，血脉瘀滞兼证迭发，或克伐阴阳，中阳虚损，脉络失养致痞满久而不愈。
　　因此，宋教授把权衡升降作为治疗痞满的契机枢转，临床十分重视调整脾胃的升降功能。
　　并提出所谓调整升降之法并非仅限于升举与通下，升则包括宣窍、行郁、散结、升发、举陷；降则包括疏理、消积、降逆、渗利、导下。
　　临证应根据病因的不同，一法专治或多法同用，使壅滞之邪或升散，或消导，或旁达，方可使中焦痞满尽消，气机通畅，运化恢复正常。
　　宋教授常认为胃脘滞塞，胸膈不利，连及两胁嗳气，噫臭者为实痞，治疗多用旋覆代赭汤加枳实等理气行气之品，以降肝胃气逆，条达肝气为胃行其壅滞。
　　认为胃脘痞满，气短，自汗，乏力，纳呆，腹中鸣响，便溏为虚痞，治疗多用补中益气汤，以升发脾阳，旷怡胸脘，脾复健运，胃气自转。
　　若临证虚实夹杂，脾胃失和，以食后腹胀，仍胃饥思食，脘腹隐痛，大便时溏时秘见证者，升降并调，治疗常用调中益气加枳实。
　　方中枳实、陈皮、木香降气下浊，通畅三焦，旨为开通气道；生黄芪、柴胡、升麻升举清阳，意在祛散阴霾。升降互用，相得益彰。
　　如宋教授曾治患者司某，女，32岁，病历号：344240。
　　胃脘痞满时发时止两年。
　　曾服保和丸而收小效，停药证如初。半年来加重，脘满痞塞，嗳声响亮，食后汗出，气短乏力，舌淡苔薄，脉沉。胃镜检查显示：返流性胃炎。
　　宋教授诊为胃痞，属脾虚胃逆，失于升降，用调中益气汤加味治疗。
　　处方：生黄芪12g，党参9g，炒苍术9g，陈皮9g，升麻6g，柴胡9g，木香6g，枳实9g。
　　服药三剂，自觉胸旷脘宽，然嗳气更响更频，时挟酸苦之液上溢，为脾气虽得升发而胃气不得枢转，遂遣清半夏9g以降胃疏机。
　　服药七剂，嗳气渐止，再服两月，症状全消，胃镜复查，胆汁返流消失。
　　02hr久痞不愈，燮理阴阳
　　脾的运化，胃的受纳是以阴阳作为物质基础和动力的，由其所化生气血，气入经充于阳，血入脉添于阴。阴阳又为脾胃所用，如此周而复始，相辅相承。
　　胃痞之初，升降失常，运化呆滞，渐至损阴戕阳，阴不足而胃不濡，阳气伤而寒湿停，痞病日深，累及于肾，精气不泽，阳气不煦，病证更笃。
　　因此，宋孝志教授主张，久痞不愈者应从调理阴阳入手，温中补阳以健脾运，养阴和络以濡润胃。
　　在用药方法上他更侧重阴中求阳，阳中护阴，以杜养阴之寒凉滋腻太过，凝滞胃气致痞满更甚；又防助阳之辛散恃强，耗伤胃之阴津而痞满难消。
　　如临床所见脘腹痞满日久，烧灼样疼痛，伴不知饥，身体羸瘦，舌红少苔之阴虚者，常以黄精伍党参、淮山药益脾润胃，补虚添精；山楂配芍药、甘草酸甘化阴，滋补胃阴，濡养胃络，助胃和降；佐以黄芪、陈皮、砂仁启发脾阳，运动阴药，防其碍脾滞胃。
　　若临证见痞满悠悠，晨宽暮急，喜暖喜按，喜热饮，甚或有自觉腹中凉，面色萎黄，大便清溏，舌淡苔白或腻之脾胃阳虚者，常以金匮肾气方助阳携阴，温运除满。
　　如宋教授曾治一女患者柯某某，诉胃脘痞满八年，加重两年，自觉冷气充塞于脘腹之中，时值初夏，脘腹部仍护一棉衫，嗳气频繁，多次胃镜检查，病理诊断：萎缩性胃炎。
　　曾服附子理中汤等中药数十剂，感觉咽干发热，胃中冷痞充塞依旧不减，舌淡胖，苔白，脉沉。
　　宋教授诊后谓：脾阳不足，源在釜底乏薪，独用姜附与之无助，反引脾之阴火上升，当以补阳护阴。
　　处方：附子9g，肉桂粉3g，熟地9g，山药15g，山萸肉9g，茯苓9g，砂仁6g，泽泻9g。三剂。
　　二诊，自觉腹中冷气消散，肠鸣，矢气增多。宗原方之意，继服月余，痞满已除，但仍不欲去棉衫，是为阳气虽复，而气机不展。
　　故方中去肉桂、山萸肉，加乌药9g。再服半月，来诊时诉胃中冷气已平，棉衫尽去。
　　03hr痞满兼痛，调和气血
　　临床观察胃痞之证，初起多为痞而不痛，随病情的发展常伴发胃中隐痛或刺痛，灼痛的出现。
　　宋教授以为：此乃因痞伤及气血之故。
　　痞病之初，邪之不实，气血尚盛，虽发壅滞之弊，但络脉通畅；痞之日久，邪入脏腑，损经伤脉，气滞血涩，瘀滞不行，遂因不通而发疼痛。
　　治疗应以调气和血为法。
　　气滞为主者，宋教授自拟砂半理中汤。药物组成：砂仁、半夏、香附、枳壳、良姜。
　　方中砂仁能醒脾、降胃、益肾，（《本草纲目》），可理元气，通滞气，散寒饮痞胀；砂仁可促进胃液分泌，调整胃肠功能，是方中之君。
　　半夏降逆和中，消痞除胀为方中之辅药；枳壳疏郁结，畅气机；香附行气理血。此三药现代药理研究证实，均可促进胃肠蠕动，加速代谢，调整消化道平滑肌的舒缩，缓解痉挛。
　　高良姜温运中气。
　　诸药合用，祛壅除滞，畅机活络而消痞痛。
　　若以血瘀为主者，宋教授常施以五灵脂散加味治疗。
　　方中以五灵脂为主药，活血化瘀；辅以元胡行气通络止痛；配合没药、乳香散瘀活络；佐以草果辛窜破瘀逐邪。
　　他临床以此方治疗血瘀胃络之痞痛每每获效。
　　临证见气血失和而发胃痞疼痛者常以砂半理中汤与五灵脂散合用，依气滞血瘀之轻重而断药物之用量。
　　如曾治一女患者闫某某，自诉因患颈椎病服药后而发胃脘痞满三年，历服中西药不效，反加疼痛半年。
　　刻下脘腹胀满，欲嗳不出，欲吞不得，餐后加剧，夜间胃脘刺痛，舌暗有瘀斑，苔薄，脉沉。胃镜及病理检查诊断：浅表萎缩性胃炎，十二指肠球部溃疡。
　　证属：痞满、胃痛。为气血瘀阻胃府。
　　处方：砂仁6g，香附9g，枳壳12g，五灵脂9g，制乳香9g，没药9g，草果9g，元胡9g，良姜9g。
　　服药七剂，自觉腹中有气窜动，痞满减轻，胃脘夜间刺痛依然，为气行瘀不散，方中加丹参15g，服药十剂疼痛尽消，守法服药一月。胃痞至今未发。
　　04hr痞兼纳呆，健脾悦胃
　　常有胃痞之证，进食则痞满加剧，空腹则痞满减轻，时值日久，病人常伴发厌食纳少。不知者常以消导为法，久治而不愈。
　　宋教授谓：此非尽为实证，多为因虚而发，虚亦有在脾在胃之分，在脾者，为脾虚不能磨食，无力为胃代行磨糜消化，每当进食脾运负荷更重，脾惫更剧，故而痞满加甚。
　　此类病人常在胃肠钡餐造影时发现胃肠动力学改变，张力低下，蠕动缓慢。
　　其临床证候特点：痞满而不能食；在胃者多因胃之津液匮乏，使得其濡润，顺降功能失常，空腹时尚能自全，而进餐后糜化濡和乏力不胜，致中焦痞满。
　　此类病人临床胃液分析发现，胃酸分泌水平以及消化液分泌水平均较低下。由于消化酶质量的变化而致食物消化过程延缓。
　　临床证候特点，不知饥饿，食之无味。
　　正因纳呆之候为虚实兼见。因此，宋教授反对见纳呆即施山楂、麦芽、神曲之类，主张针对病因治疗。
　　脾虚所致纳呆，用健脾益气的香砂六君子汤以调整自身消化机能，可加紫苏、厚朴以健运理气消痞，提高胃肠的蠕动频率；
　　胃阴不足者，用乌贝散之咸寒育阴润气，加黄精、金石斛、炙枇杷叶濡悦胃府，配枳实以调其顺降。
　　若兼烧灼，泛酸、口苦、咽干则加大剂量山楂（30g以上），以酸制酸，兼以敛收胃阴。
　　据宋教授观察，食积停滞之实痞多见于胃痞之初，临床证候特点：脘酸痞胀，嗳腐吞酸，口中异味。
　　治疗常用二陈汤加熟地或生地、焦三仙、内金、木香以行气除滞，调整胃肠活动节律，达以运脾开胃之功。
　　亦有因积滞日久，而化热生痰或痰热内壅者，临床证候特点：脘满胁胀，口苦，烦躁，苔黄。
　　治疗常用温胆汤清化积滞，化痰清热，行气和胃，协调脏腑。
　　若伴失眠者多加秫米，以配半夏除痰消滞和胃，使之能寐。
　　05hr寒热痞满，调理肠胃
　　胃痞一证病程中，临床症状演绎为寒热错杂者多有之。
　　宋教授认为，这与脏腑的基本属性相关。因胃痞病在中焦脾胃，胃为阳明，多热多实，脾为太阴，多虚多寒。
　　根据患病诱因之不同及个人体质方面的差异，邪可从寒从热。
　　如《伤寒论》中的太阳病误下，或因脾气虚弱，外邪乘隙入里，邪结于胃，或湿热留恋中焦，湿伤脾阳，热郁胃中均可导致寒热错杂之痞满证；
　　实热者多伤于胃，证见：脘膈以上灼热如塞，泛酸，口苦，烦躁，欲冷饮；
　　虚寒者多病于脾，脾之不足，温运功能低下，谷气下流，证见：肠鸣，腹部喜暖再按，腹中冷痛胀坠，便溏或饮冷即泻。寒热交叉错杂，舌苔黄，脉弦滑或沉细。
　　凡见此证，宋教授即归咎于胃热脾寒，肠胃失和。
　　临床发现此类病人多在慢性胃炎的基础上伴发有胃肠功能紊乱。消化道造影常提示有肠道激惹现象。治疗常以辛开苦降之法，多用泻心汤之类。
　　上热下寒者用半夏泻心汤，以黄芩、黄连苦寒清降胃府之热；用党参、大枣、甘草之甘温，补虚健脾；用干姜半夏辛燥温散脾经寒邪，以暖大腹之气而温煦肠道。
　　若兼有呕恶者，加吴萸助半夏降逆辛开，协干姜温经散寒；若表现为腹中雷鸣，呕而恶食则，加生姜，与干姜守散同用，散寒化饮，降逆和胃；
　　若脘腹痞满，冷痛，大便清稀，加川椒配干姜温脾散寒暖肠；若因湿热未清，壅滞中焦，加白蔻、薏苡仁、厚朴清热利湿除痞；若热恋上焦，肝胃郁热而烧心泛酸者，加乌贼骨、贝母配黄连清热制酸。
　　宋教授以此寒热并用，升降同方治疗胃痞寒热错杂，每每多验。
　　如曾治一男患，因嗜酒成癖，而发胸膈满闷，烧灼窒塞，时挟酸上溢，时胃胀痛呕恶，肠鸣，便溏，日行23次，遇凉而发腹泻。
　　舌边尖红，苔根黄腻，脉弦而沉。因久治不愈而寻师求医，析之病情，属肠胃不和，气失枢转。
　　处方：黄连5g，炒黄芩9g，干姜9g，党参9g，半夏12g，葛根9g，炒枳壳9g，甘草6g，大枣6g。
　　服药5剂胸膈窒塞消减。方中加煅瓦楞12g。七剂而泛酸已平，便已成形，继服月余。诸症均愈。
　　注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《北京中医药大学中医学家专集》，龙致贤主编，人民卫生出版社出版，1996。8。本公众号仅用之进行学术交流，若有侵权请联系删除，转载请注明出处。
　　封面图来源于摄图网。