虚性失眠，记得把阳气升一升

　　从＂升＂角度探讨失眠——阳不入阴
　　作者/杨扬
　　现代人失眠非常普遍，失眠的人特别多，我在朋友圈里每天都会看到有人发睡不着觉时的哀怨，相对那些嚣张熬夜、有恃无恐的，失眠的患者最怕在黑夜中转转反侧。而在现代医学的范畴，对失眠也是爱莫能助，来门诊上开的多是艾司唑仑，劳拉西泮，黛力新之类，有的时候我会善意的提醒为何不用中药治疗呢，他们会说：治疗过，没治好，就这样。
　　中医理论认为失眠的总病机是阳不入阴。
　　《黄帝内经·灵枢·太惑论》：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳蹻盛，不得入于阴则阴气虚，故目不瞑矣。
　　《素问·生气通天论》 ：＂阳气者, 若天与日，失其所, 则折寿而不彰, 故天运当以日光明。是故阳因而上卫外者也。＂
　　《黄帝内经》：升已而降，降者谓天，降已而升，升者谓地。天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天，故高下相召，升降相因，而变作矣。
　　人体在阳气的升降出入主导下形成睡眠和觉醒, 阳气上行出于阴则人觉醒，阳气下降入于阴则可眠睡，人体一气周流，
　　而且其气每时每刻都在流行，我们把气看成太阳，晚上在地下（在阴），白天在地上（在阳），犹如太阳每天从东方（地下）升起，从西方落（入地）下（如图示）。
　　所以说阳不入阴是失眠的重要病机，凡是能够影响到阳入阴的因素都能够导致失眠或睡眠质量差，无一例外。
　　而我们在失眠的中医治疗中最常用的方法是 安神 ，其实是作用于从C到E的过程，常用方剂诸如酸枣仁汤，柴胡加龙骨牡蛎汤，天王补心丹等。其他的治疗方法有针对阴虚火旺的黄连阿胶汤，朱砂安神丸等，有针对痰热内扰的黄连温胆汤，以及肝郁化火的龙胆泻肝汤，只要辨证正确都会有效，但是有一类失眠患者往往被大家忽视，这就是今天所述及的因为气虚、阳虚 而失眠的情况。
　　我们先看几例病例：
　　病案一
　　患者李某，女，55岁，家庭妇女，2019年9月20日首诊，此患者右手寸脉沉弱无力，关脉细弱无力，尺脉沉，左手寸脉弱紧，关脉聚紧，从脉象上分析患者脉紧，气弱，气不足以达上，易有头部和＂诸不足＂症状，再通过问诊，患者失眠一年余，伴随眩晕，疲劳，眼干涩，潮热汗出。
　　当即处方如下：
　　黄芪20，知母10，桔梗6，柴胡12，升麻6，山茱萸30，山药30，鸡内金10 ，炒白术10，白芍15，黄芩10。7剂，水煎服。
　　患者9月29日复诊，自诉睡眠大为好转，仅余潮热汗出为心头之患，继续以升陷汤加味治疗两周，潮热汗出亦销匿。近期回访，睡眠饮食情绪均良好。
　　此患者，我以张锡纯先生的升陷汤为主， 因患者右侧关脉细弱无力，脾胃运转失机合上了资生汤，又左侧关脉聚紧，肝木升之有限，且有欲发之热，故加白芍、黄芩两味以平肝柔肝清热。
　　张锡纯先生说：
　　升陷汤治胸中大气下陷，气短不足以息。或努力呼吸，有似乎喘。或气息将停，危在顷刻。其兼证，或寒热往来，或咽干作渴，或满闷怔忡，或神昏健忘，种种病状，诚难悉数。 其脉象沉迟微弱，关前尤甚。其剧者，或六脉不全，或参伍不调。
　　患者虽无升陷汤中之主证气短，但因其脉象同属＂沉迟微弱＂且上部微弱尤甚，所以仍旧认定大气下陷而选用了升陷汤以升提气机，使气机可前行运转，能够完成升而降的完整圆运动，气机得以升降，阳气有能力入阴，自然眠睡如婴童。
　　病案二：
　　患者石某，女，48岁，职员。患者右手寸脉沉弱，关细紧无力，左侧脉三部皆沉弱，患者严重失眠经常彻夜不眠，气短，且腹部寒凉，双下肢寒凉
　　方用升陷汤合附子理中汤
　　附子12，干姜9，炒白术10，红参10，炙甘草9，黄芪30，桔梗10，升麻6，柴胡6，知母9，川芎10，丹参20。7剂，水煎服。四诊痊愈。
　　患者脉象上均有上部无力之表现 ，且关部紧，选取了升陷汤合附子理中汤，效果满意。
　　病案三：
　　患者刘某，女，31岁，教师，2019年9月15日首诊，患者右寸沉，关弱紧，尺沉弱；左侧三部均沉弱，症有失眠、夜间烦躁，腹胀，疲劳，面部散在色斑，月经量少。
　　处方：补中益气合六味地黄汤
　　黄芪30，炒白术10，陈皮9，升麻9，柴胡6，党参20，炙甘草9，当归10，熟地黄30，山药15，山茱萸15，茯苓10，丹皮9，泽泻10。7剂，水煎服。患者2周后失眠、烦躁、腹胀均明显改善。
　　患者寸脉沉弱为阳气不足，又关脉弱紧亦为不足且有寒象，肺脾虚弱方指补中益气，左侧脉三部均沉弱是阴血亏损之象。
　　不选四物类是因川芎辛散伤阴，徒伤升发之气，会加重失眠烦躁，且关尺俱沉虚弱为水不涵木，肝木亦无升发之气。欲救真水，非六味地黄莫属，真水足，肝气升，阳气升已而有归途有宅窟可宿，失眠及烦躁未尝不尽剂而失。 而至于腹胀，因关脉虚弱，切不可攻伐破气 ，本虚而虚之，恐将再耗元气，以招致虚虚之祸端，中气若建，腹胀亦可随之改善。
　　病案四：
　　患者赵某，男，67岁，退休职工。患者右侧脉寸沉弱无力，关尺细紧，左侧三部均弱。主诉：眩晕，右半侧肢体活动不利一周，长期失眠。CT示，多发腔隙性脑梗。
　　处方：生黄芪120，当归25，赤芍5，地龙5，川芎5，红花5，桃仁5，14剂，水煎服。 患者服后眩晕，右半侧肢体活动明显好转，睡眠好转。
　　患者右侧寸脉沉弱且涩是气不足且有瘀滞之象，左侧脉弱是为升之无力，且阴血不足， 方选了王清任的补阳还五汤，效果非凡。
　　综合以上病历我们可以看出来，这类患者多数失眠伴随诸多不足、虚弱的症状。比如伴随气短、心慌胸闷、乏力，胃肠道症状、气陷症状。此外有一部分症状也会伴随存在例如多梦易醒，梦见死去的人，口干口苦，畏寒肢冷，便溏，腹胀，纳差等一系列不足的症状。
　　脉象多数寸脉沉弱或细微，或者三部皆弱，或者寸脉沉弱伴随关脉、尺脉或紧或沉或聚或细或弦。 这些症状都出现在了从B到C的过程。总之，能把握住上气之不足，再具体结合其他之关键点，便能准确的找出失眠的病因，放心大胆的使用＂升阳法＂。
　　通常来讲对于失眠的患者大部分首先想到的是安神（C—E），我之前也是这么想的，临床中也是这么用的，甚至也会用＂验方＂，但是事实上还会有相当一部分的患者无效或者越治疗越严重。
　　这个问题困扰我了很久， 但后来有一些患者主诉并不是失眠而是其他的诸如气短，腹泻，腹胀，这些患者都是根据脉象结合症状制定了相关的方案。这些方案中不乏升阳之法，在疗效观察中发现这些患者气短、腹胀、腹泻等＂下陷＂的情况好转后，失眠也随之而好转。
　　这个经历再一次让我意识到脉象的重要性， 不能因循守旧，信奉经验，经验主义才是发展与进步的最大障碍，一切应实事求是，并具体问题具体分析。
　　在后来的一些失眠患者，每当遇见相关脉象，我都会大胆的使用升阳法。只要大方向没有错误，在临床疗效上就只有快慢的区别，而无辨证之失误。
　　王雨三说：如能精研脉理，按图索骥，并融会而变通之，则治病如反掌，绝无望洋兴叹之虞。 我在跟师学习的时候，恩师谢相智就十分重视脉象，辨证用法无不依从脉象，也总能治缠绵之顽疾，起旷日之沉疴，洞中疾病之肯綮。
　　除上面提到的方剂之外，还有很多方剂可以使用到这个环节（B-C），比如理郁升陷汤，回阳升陷汤，升阳益胃汤等等，所谓近取诸身，远取诸物，在细致的辨证下一定能够用到合适的方剂。在治疗时间上一般需要2-14周，如果惧怕辨证不准确，可以先用黄芪20-30克一试。
　　最近通过统计门诊病历发现此类证型失眠正逐渐增多，原因可能和快节奏生活加速身体气血的损耗，情绪波动也消耗气血相关——若隐忍而不发，便消耗的更多。
　　在饮食方面饮食追求刺激，受西方思潮影响水果牛奶餐餐不少，名曰补充营养元素，殊不知是在加重身体负担消耗气血，熬夜也是消耗气血的重要原因。出来混是要还的，当初熬的夜总会以失眠相抵。
　　现代社会大家对电子产品不可回避的过度依赖等亦对气血诸多消耗，造成B—C阶段的阳气不升而不寐，在这种情况的治疗上我们就需要采取升阳的方式，使气能够循环入里，能够升上去降下来，最终阳可入阴，得以睡眠。
　　若把医生比作汽车修理工，把患者比作汽车，车子大部分在初期能够很快修好，但是若还是不爱惜，过载，过用，上山下海，冲沙趟河。最终还是要大修，修不了的就只能报废，所以且行且珍惜吧。
　　当然，这篇文章讨论的重点是虚性失眠在＂升阳＂方面的运用，若辨证不准，误用升阳，失眠则会加重。所以，辨证就需要可靠的依据，而在依据这一方面，脉诊无疑是十分重要的一环。这是我特别感谢谢相智老师的地方，咱可以慢，但是不要走错方向。