贲门癌难以治愈的肿瘤之一

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　　转自小荷健康App真实医生笔记【基本信息】男，68岁
　　【疾病类型】胃底-贲门癌
　　【治疗方案】经左胸贲门癌根治胃食管弓下吻合术+胸膜粘连烙断术
　　【治疗周期】住院22天
　　【治疗效果】患者好转出院
　　【作者信息】毛家玺 主治医师
　　一、 初识患者
　　患者今年60多岁了，前几年得了高血压，就开始注重养生，没事去做一些有氧的活动，还经常按摩、泡脚、喝养生茶等等一系列活动。可惜啊，你不找病，病偏偏就来找你。1个月前，这位患者开始出现进食后哽咽不适，不论是吃饭还是喝水，都会哽咽，还是同一个部位，偶尔还有黑便出现，患者及家属都很纳闷，是不是胃不好了，带着这个疑问，一行人来到我院门诊就诊，结果猜的八九不离十。患者在我院门诊做了上消化道钡餐，先简单查一下，结果示：考虑食管癌，建议进一步检查，随后门诊以＂食管占位＂把患者收入院。
　　二、 治疗过程
　　患者入院后，把自己的身体情况都跟我详细描述了一下。患者有高血压病史6年，但是从来没有规律治疗，这段时间不能吃东西，体重下降3kg，大小便正常。查体：体温36.6 ，脉搏58次/分，呼吸16次/分，血压171/108mmHg，血压有点高，我先开了硝苯地平缓释片，让患者把血压控制一下。继续查体：胸廓对称，双肺呼吸动度均等，触觉语颤无差别，叩清音，双肺呼吸音粗，双肺底未闻及干湿啰音。腹部平坦，未见胃肠型及胃肠蠕动波，腹肌软，无压痛、反跳痛，为触及包块。腹部叩鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/分。
　　辅助检查：胸部CT增强扫描+胃CT增强扫描，结果显示：食管下段及胃底贲门富血病灶，考虑恶性肿瘤可能性大；胸部CT扫描未见异常。胃镜检查显示：食管距门齿37cm延申至贲门、胃底，见巨大不规则隆起溃疡糜烂，周围黏膜堤样隆起，管腔狭窄，内镜可通过，活检4块，易出血。镜下诊断：食管、贲门胃底癌，浅表性萎缩性胃炎。肿瘤标志物：AFP、CEA、CA19-9、CA-125、CA72-4均未见明显异常。患者经过胃镜检查后，明确诊断，但癌症性质及分型还需要术后病理结果出来才能知道。
　　患者的情况需要及时进行手术治疗，手术存在一定的风险，与患者及家属沟通后，患者及家属表示理解及明白，并签署知情同意书。手术取左侧第7肋间前外侧切口，长约22cm，依次切开各层进胸。探查见胸腔粘连，左肺下叶与膈肌粘连，无转移结节，分离胸腔及膈肌粘连，分离食管下段，提起。打开膈肌，见胃肿瘤侵犯右侧膈肌位于胃小弯侧，注意保护脾脏。见肿瘤约5.0*4.0cm大小，位于贲门口，侵透浆膜，胃左动脉能分离。决定行贲门癌切除、胃食管弓下吻合术。沿胃大弯侧游离胃结肠韧带及脾胃韧带，分离胃周围粘连，注意保护胃网膜右血管弓，提起胃体，注意保护脾动脉。清扫胃左动脉旁淋巴结，显露胃左血管，7号丝线双重结扎胃左动脉及胃冠状静脉。
　　游离食管，清扫食管旁第9、11组淋巴结，距肿瘤上缘约5cm处切断食管，置入吻合器抵钉座，扎紧荷包线。以直线切割闭合器自胃体中部切断胃体，制作管状胃，胃残端缝合、包埋。自大弯侧另切口，置入吻合器，胃底穿出，与食管内抵钉座对接，完成吻合，缝合胃壁切口，将吻合口加固缝合止血，并固定于胸膜，包埋3针。胃残端悬吊，送胃管入胃腔，营养管入十二指肠。止血，关闭膈肌，于第8肋间腋中线置入胸腔引流管1根，接闭式引流瓶。吸痰胀肺后，合拢肋骨，逐层关胸。手术顺利，术中出血约200ml，没有输血，将切除组织送病理检查…
　　术后给予消炎、抗感染、补液及营养支持治疗，患者病情好转。等待病理结果。
　　三、 在治疗中的注意事项
　　1. 患者在术后应禁食7天，期间应提供足够的肠外与场内的营养支持；恢复饮食后，应该以流食为主，少吃多餐，避免因进食过大而导致的不良情况发生；
　　2. 治疗过程中，应注意多休息，在术后建议自主呼吸、自主排痰等，尽量减少肺不张与肺部感染的发生；
　　3. 患者在术后可以适当活动，促进身体的恢复；还要注意并发症的出现，保持伤口干燥清洁，避免感染；
　　4. 另外，患者还应该定期来门诊复查，及时掌握病情发展，积极对症治疗，提高患者的生存质量。
　　四、 治疗效果
　　患者在我院经过手术及对症治疗后，目前切口愈合可，进食逐渐恢复，没有胸部及腹部的明显疼痛，可以出院回家。术后病理示：贲门胃底小弯侧溃疡型低分化腺癌伴部分印戒细胞癌，其内见多灶大片状坏死，肿瘤大小:6x5.5x1.8cm，癌组织侵犯胃壁浆膜下纤维脂肪组织，累及食管壁全层；肿瘤间质局灶伴淋巴细胞浸润，脉管内查见癌栓，可见神经侵犯；送检（上切线）、（下切线）未见癌；自检胃小弯淋巴结见转移癌（2/16），送检（食管周围、胃左)淋巴结未见转移癌（分别为0/5、0/1），送检（贲门左淋巴结）为纤维血管及脂肪组织，未见癌。免疫组化结果:CKAE1/AE3(+)，CK5(-)， P40(-，P63(-)，CK7(+)，C-erbB-2(-)，MLH1(80%+)，MSH2(80%+)，PMS2(20%+)，MSH6(25%+)，Ki67(40%+)。
　　五、 医生感悟
　　贲门癌是发生在食管与胃交界处2cm左右范围内的癌症，根据外观可以分为以下几种类型：隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型以及溃疡型。贲门癌的患者与自身的饮食及生活不规律有很大的关系，像抽烟、饮酒、腌制品等，以及有家族史的人群常见。
　　本病例的患者发现进食哽咽感1月前来医院就诊，经过病理活检后被确诊为贲门癌，患者前来就诊的时候已经出现周围组织的淋巴结转移，虽然经过积极治疗后，情况略有改善，但是大家都知道，这是恶性肿瘤，采取积极治疗，只能提高患者的生存质量，尽量延长患者的生存时间。
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