糖尿病与瘀血的关系

　　糖尿病是一种常见的以有遗传倾向血糖升高 为特征的内分泌性代谢疾病，临床以多饮、多尿、 多食、消瘦、疲倦乏力为主要表现，久病可引起 多系统损害和多脏器病变，严重威胁人类健康， 属于中医学 ＂消渴＂范畴。随着社会的发展、生 活水平的提高、饮食结构的改变，其发病率逐年 升高。究其病机 ，多以阴虚、燥热、气阴两虚 、 阴阳俱虚为主，但在长期临床观察中发现糖尿病 患者普遍存在瘀血现象，瘀血贯穿于整个消渴病 程 ［1 ］ ，瘀血在糖尿病的发病中居重要地位，是其 并发症产生的关键所在，因此运用活血化瘀法治 疗糖尿病及其并发症十分重要。为全面认识糖尿 病与瘀血的相关性，现将其要点剖析如下。
　　1 瘀血是糖尿病发生的必然病理
　　1. 1 糖尿病瘀血证病因病机
　　中医认为气血津液是维持人体生命活动和脏 腑功能的物质基础，气血津液功能正常，津液生 而不枯，气血利而不涩。糖尿病发生多以饮食不 节、情志失调、劳欲过度、素体阴虚为主要病因。 长期嗜食肥甘，醇酒厚味，积热内蕴，化燥伤津，燥热瘀结; 或情志失调，气郁化火，消灼阴津， 阴虚血滞; 或劳欲过度，损耗阴精，阴虚火旺， 肾燥津亏; 或素体阴虚，日久阴损及阳，气阴两 虚或阴阳两虚 ，气虚无力推动血运，阴虚血行滞 涩，从而导致以阴虚燥热，伤津损液，耗气灼血， 血行瘀滞为主的气血津液代谢失常。因此糖尿病代 谢紊乱主要表现为气血津液代谢失常，糖尿病在发 生、发展全过程中其血液均处于高血糖和高凝状态， 与瘀血关系甚为密切 。 《灵枢·五变》即有 ＂其心 刚，刚则多怒，怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆留， 宽皮充肌，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故 为消瘅＂的记载，说明消渴的形成与瘀血有关。
　　《金匮要略 》曰 : ＂病者如热伏烦满，口干燥而渴， 其脉反无热，此为阴伏，是瘀血也＂ ，说明瘀血能引 起消渴。清代唐容川  《血证论》进一步阐述了瘀血 致渴的病机和治疗，其曰 ＂瘀血在里则口渴，所以 然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通， 不能载水津上承，是以发渴，名曰血渴，瘀血去则 不渴矣＂ 。中医学认为瘀血内阻，气机不畅，津液不 布，肺胃失润，或瘀血内结，日久化热，化燥伤津， 均可形成消渴诸证或使症状加重。瘀血不去，新血 不生，津液化生 不足，脏腑经络、肢体官窍失于濡 养，从而导致糖尿病各种并发症的发生。鲁丽等 ［ 2 ］ 研究表明糖尿病患者全血黏度均显著升高，完全呈 现高凝状态; 冼慧 ［3 ］ 研究发现糖尿病患者有不同 程度的血液流变学及甲皱微循环异常，血小板聚 集功能增强，纤维蛋白原含量升高; 罗振亮等 ［4 ］ 研究结果提示糖尿病患者体内凝血功能增强、纤 溶功能升高。以上研究证实糖尿病必有瘀血，瘀 血存在于糖尿病的不同中医证型中 ［2 ］ ，从而为瘀 血是糖尿病重要病机提供了实验依据。
　　1. 2 糖尿病瘀血证具有不同成因
　　糖尿病瘀血证虽属实证，但成瘀之因有虚实寒 热之分，从而形成虚实寒热夹杂之复杂局面，又有 ＂瘀血日久变证不可预料＂之说，这是糖尿病久延 不愈的主要因素，亦是其容易引起各种心、脑、肾、 眼、血管、神经病变的严重并发症之关键所在。
　　1. 2. 1 阴虚血滞: 糖尿病患者，素体阴虚，或燥 热伤津，或久病阴虚。因津血同源，阴津亏虚， 阴虚火旺，虚火内灼，均致津枯液亏，不足以载 血，血脉不充，则血行涩滞，甚则壅塞，从而形 成阴虚血瘀之消渴诸证。
　　1. 2. 2 燥热结瘀: 糖尿病患者素体火热旺盛，或 肺胃燥热素盛之质，均能消灼肺胃之津液而煎熬 营血，瘀热互结成块，从而形成燥热瘀结之消渴。 正如王清任 《医林改错 》云 : ＂血受热则煎熬成 块 ＂＂血受烧炼，其血必凝＂ 。
　　1. 2. 3 气虚血瘀: 气为水谷精微所化生，糖尿病患 者尽管多饮多食，但大量饮食水谷精微物质不能化 生气血为人体所用，而多从小便泄出，气失化生之 基础，加之阴虚无以载气，久则气阴两虚。清代王 清任认为 ＂元气既虚，必不能达于血管，血管无气， 必停留而瘀＂ 。气虚不足，无力推动血行，血行迟 缓，从而形成气虚血瘀之消渴病及合并症。
　　1. 2. 4 阳虚血凝: 糖尿病失治误治，或久病不愈， 则阴损及阳，阴阳俱虚 。 《内经》云 : ＂血气者喜 温而恶寒，寒则泣不能流，温则消而去之＂ 。阳虚 生内寒，血得寒则凝，从而形成阳虚寒凝血瘀之 病理状态。
　　1. 2. 5 久病必瘀: 叶天士说 : ＂久病气血推行不 利，血络之中必有瘀凝，致病气缠延不去，气之 所阻必有瘀凝＂ 。糖尿病迁延反复，绵缠难愈，容 易引起久病入络而成瘀血气滞之势。
　　糖尿病最大病理特点是气血津液代谢失调， 瘀血既是糖尿病气血津液代谢障碍所产生的病理 产物，也是促进糖尿病进一步发展变化的致病因 素。瘀血在糖尿病性肾病、心病、脑病、眼底病、 血管病变、神经病变等各种并发症的发生变化中 起关键作用。无论阴虚、燥热，还是气阴两虚、 阴阳俱虚，均可导致血行瘀滞而形成消渴诸证及 各种并发症。研究 ［5 ］ 发现气阴两虚是糖尿病发病 的根本，而瘀血则贯穿糖尿病的始终。
　　2 活血化瘀是治疗糖尿病的重要治则
　　基于糖尿病与瘀血的密切关系，在糖尿病的各 个阶段，普遍存在瘀血的病理现象，故治疗糖尿病 必祛 ＂瘀血＂ 。瘀血不去，新血不生，气机不畅， 津液失布，瘀热内结，伤津耗气，消渴难治，因此 活血化瘀法是治疗糖尿病的重要举措。活血化瘀能 祛除瘀血，内生新血，调畅气机，运行津液，从而 使瘀化热清，血行津布，阴液自生，消渴可解。现 代药理研究 ［ 6 ］ 表明: 活血化瘀药 可以刺激胰岛 β 细 胞分泌胰岛素降低血糖，调节机体代谢，增强免疫 功能，改善微循环障碍，改变血液流变性，降低血 黏度，防止瘀血形成，加快瘀血软化和吸收，防止 微血管病变发生与发展。史学茂 ［ 7 ］ 通过糖尿病患者 体外血栓模拟试验证明: 瘀血现象存在于糖尿病早中晚各期，活血化瘀法应自始至终。柴可夫等 ［ 8 ］ 详 细论述了瘀血在糖尿病的形成及并发症发生中的作 用，从理论上为活血化瘀治疗糠尿病及其并发症提 供了有力依据。因此，无论糖尿病病程久暂，还是 体表瘀血征象是否明显，都不可忽视 ＂瘀血＂的病 理特点，必须配合活血化瘀法，有利于改善患者临 床症状，提高临床疗效，有效预防和控制糖尿病各 种并发症的发生和发展。
　　3 活血化瘀法在糖尿病治疗中的运用
　　3. 1 基本治疗原则
　　糖尿病患者多为阴虚燥热、气阴两虚之体，在 运用活血化瘀药时，应选用辛香走窜活血化瘀之品， 如当归 、川芎 、丹皮 、赤芍 、丹参、益母草等既活 血袪瘀、养阴清热，又不伤阴耗气，不碍邪留寇。 但须注意: 一要慎用温燥活血之品，以防助火伤阴， 而犯虚虚之戒; 二要切勿滥用峻烈活血之品，以防 止过于 ＂活 ＂ ＂化＂造成出血，做到 ＂活血而不妄 行 ＂＂活血而不破血＂ 。国医大师周仲瑛 ［ 9 ］ 认为 ＂润 燥须活血，瘀化津自生＂ ，故多配伍红花、桃仁 、赤 芍、泽兰等以活血化瘀，行血升清，但不破血，使 血行津布燥热解，瘀化气畅阴液生。
　　瘀血存在于糖尿病早、中、晚各期的程度不同。 一般发病初期瘀血轻浅，随着病程的延长瘀血逐渐 加重，病程后期瘀血重深，故治疗时要根据病程的 长短辨别瘀血轻浅重深，再确定活血化瘀法的运用。 疾病初期以阴虚燥热，或气阴两虚为主，治以清热 润燥或益气养阴为主，活血化瘀为辅; 疾病中期以 气阴两虚、瘀血内阻并存，治以益气养阴，活血化 瘀同用; 疾病晚期及各种并发症发生时，以瘀血内 阻为主，活血化瘀成为主要治法，佐以益气温阳。
　　3. 2 辨证论治，联合其他治法
　　3. 2. 1 滋阴活血化瘀法: 适用于阴虚血滞、瘀血 阻络证。症见: 尿频量多，口干唇燥，消谷善饥， 眩晕耳鸣，两目干涩，视物不清，盗汗心悸，大 便偏干，舌黯红边有瘀斑苔少，脉细数; 药用杞 菊地黄汤加葛根、天花粉、当归、桃仁、红花、 墨旱莲、丹参等。
　　3. 2. 2 清热活血化瘀法: 适用于燥热结瘀、瘀血 阻络证。症见: 多食易饥，心烦易怒，口渴多饮， 口干口苦，大便干结，小便黄赤，舌紫红或有瘀 斑、瘀点，苔黄而干，脉弦滑实; 药用玉女煎加 黄连、栀子、大黄、赤芍、丹皮、丹参、桃仁等。
　　3. 2. 3 益气活血化瘀法: 适用于气虚不足、瘀血 内阻证。症见: 小便频数，口渴多饮，倦怠乏力， 面色苍白，心悸气短，胸闷心痛，大便溏薄，舌 胖黯黑，边有齿痕，苔薄白腻，舌下青筋静脉怒 张，脉沉细无力; 药用补阳还伍汤加党参、白术、 茯苓、陈皮、淮山药、丹参等。
　　3. 2. 4 温阳活血祛瘀法: 适用于阴阳两虚、瘀血 内停证。症见: 小便频数，混浊如膏，饮一溲一， 面色黧黑，耳轮焦干，腰膝痠软，形寒肢冷，舌 下青筋静脉怒张，舌黯淡苔白滑，脉沉细无力; 药用金匮肾气丸加炙黄芪、当归、桂枝、泽兰、 桃仁、牛膝等。
　　以上四法，还须根据糖尿病不同复杂病理特 点和瘀血轻重浅深的不同，选取 1 种或 2 种以上方 法辨证论治，才能取得满意疗效。
　　4 小结
　　瘀血是糖尿病发生的重要病理因素，在糖尿 病变化发展和各种并发症产生中占有重要地位， 因此活血化瘀法已成为糖尿病治疗的的一种有效 途径和重要方法。在具体选用活血化瘀药时，应 根据疾病的寒热、虚实、轻重、深浅之不同辨证 灵活运用。