食物成瘾症的原因与对策

　　本文来源：中华糖尿病杂志, 2023,15(1) : 82-87.
　　本文作者：韩莉 张丽娟 邹大进
　　进食是人类的本能活动之一，在食物异常丰富的今天，为什么还有部分人群会沉溺于过度摄入食物？1956年有学者首次提出了食物成瘾的概念，过度进食者存在类似（酒精、药物）成瘾样的表现。对于食物成瘾研究的焦点从神经性厌食症、神经性暴食症逐渐转变为对肥胖和2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）机制的研究。研究显示，食物成瘾症的患病率约为19.9%，在35岁以上成人、女性和超重/肥胖参与者中更高。国内研究发现东北地区初发T2DM患者中食物成瘾症的患病率为8.65%，如此高的发生率值得警惕。越来越多的学者认为食物成瘾与代谢性疾病相关，是肥胖症流行的原因之一，对这一领域的系统调查仍处于起步阶段。了解食物成瘾、摄食失控的机制，有助于更好地管理饮食行为，防治肥胖症与糖尿病。
　　一、食物成瘾症的定义和诊断
　　（一）定义
　　按物质依赖标准来衡量，指无法理性地控制某种食物的食用量和食用时间，对该食物产生耐受、戒断、渴求等行为。通常与异常的认知控制（自我控制、奖赏、决策）相关。因对进食数量、时间无法控制，出现身心愉悦感，其不断提高大脑神经受体的敏感性、增加大脑可塑性、对食物的耐受性增强，需要摄入更多食物以提升快感，并可产生戒断症状（焦躁、不安等消极情绪），对食物的渴求不断增加，再次重复暴食行为。
　　（二）易发人群
　　易发于如下人群：饮食不规律，不能按时1日3餐；在外就餐频率高；经常用零食替代正餐；过度限制饮食；儿时养成嗜甜的习惯；严重挑食、偏食；经前综合征；习惯用进食来减压。
　　（三）临床特征
　　1.即使知晓会带来不良的健康问题，仍然无法控制过度进食的行为。
　　2.长期过度进食导致耐受并出现戒断症状。
　　3.对食物的渴求及过度进食行为的复发。
　　4.与精神兴奋类物质（酒精、烟草、大麻、药物等）成瘾有诸多相同点。
　　（四）诊断
　　1.采用耶鲁食物成瘾量表（Yale food addiction scale，YFAS）诊断：依据美国《精神疾病的诊断与统计手册（第4版）》物质依赖的诊断标准来设计，在过去1年中针对高脂、高糖类食物设置的自评问卷，观察个体进食行为，以量化的方式对结果进行评定。YFAS问卷设置了共计25个问题，主要从如下8个方面来评估食物成瘾，包括：（1）摄入食物的量或时间超过预期；（2）有戒断意愿，经多次努力仍不成功；（3）花费更多时间或精力处理大量进食带来的负面情绪；（4）因进食行为而放弃或减少重要社交活动；（5）尽管知晓不良后果，仍继续进食；（6）耐受性；（7）戒断症状；（8）导致有临床显著损害或痛苦。其中前7项是食物成瘾症状的判断标准，如＂有＂任何1项计1分，＂无＂则计0分，得分累加为症状计数（0~7分），若症状计数 3分的同时满足第8项则诊断为食物成瘾症。
　　2.采用YFAS 2.0诊断：2016年结合美国《精神疾病诊断与统计手册（第5版）》中物质依赖和滥用标准开发了新版本的YFAS 2.0来评估食物成瘾，该量表进一步改善了心理测量学特性，与过度进食症状（暴饮暴食、肥胖）有更强的关联，是较为标准、严格、有效的临床评定方法。YFAS 2. 0有11项判断标准，包含35个问题，较之前增加的内容有：（1）即使存在社会、人际关系问题，仍继续进食；（2）由于进食不能履行工作、学校、家庭等职责；（3）即使出现身体不良反应仍坚持进食；（4）对某种食物有强烈的渴望、冲动。如果在11项症状判断标准中满足2项以上，并出现有临床意义的损害或痛苦，即诊断为食物成瘾症。
　　（五）分型
　　分为强迫型、冲动型和情绪型共3种类型。
　　1.强迫型：表现为患者一整天都会想到进食，晚上尤其明显。即使试图摆脱食物或进食的行为，也无法轻易专心投入在其他事情上。
　　2.冲动型：最重要的特征是无法控制自己的行动，不能长时间集中于某件事上，很快就会觉得无聊或是感到厌烦；特定行为表现为前额叶皮质区的自我控制能力低落，且有多巴胺分泌产生问题时所出现的举动。
　　3.情绪型：发生于女性的状况多于男性，在没有干劲、感到孤单和忧郁的时候，即使无饥饿感仍会进食；食欲产生的原因并不是生理上的饥饿或对于营养素的需求，而是为了填补感情上某种不足转而寻求食物的慰藉。
　　二、食物成瘾症形成的原因
　　越来越多的研究表明，食物成瘾症和药物成瘾症具有类似的临床、神经生物学、精神病态和社会文化风险因素。
　　（一）下丘脑是重要的饮食行为监管机构
　　1.下丘脑、伏隔核：下丘脑有诸多涉及能量代谢的神经核团，其中腹内侧核为饱食中枢，腹外侧区为饥饿中枢；下丘脑可整合中枢、外周各区域的神经信号，通过神经元的活动引起促/厌食神经肽的释放，来控制食欲和调节摄食行为以调节机体能量的摄入和身体代谢需求之间的平衡。伏隔核是胃饥饿素应答通路的关键，与饥饿信号及食物摄入有关。小鼠肝脏摄取葡萄糖可以激活下丘脑、伏隔核、前额脑区底部；在超重/肥胖的健康男性中观察到静脉血浆葡萄糖的升高使得伏隔核和纹状体的活动增加。下丘脑受损可能会导致持久的能量过多摄入。与食欲有关的神经肽（如胰高糖素样肽）可抑制进食，与减重、分解代谢有关；食欲素可促进进食，与增重、合成代谢有关；它们通过影响进食来维持机体能量平衡状态。
　　2.下丘脑胰岛素抵抗：会促进进食，下丘脑胰岛素敏感性高的受试者内脏脂肪组织较少，且内脏脂肪与皮下脂肪的比例也会较低，但下丘脑胰岛素敏感性和皮下脂肪组织含量无相关性。脑胰岛素敏感性高的受试者，其生活方式干预期间的体重下降更明显、体脂分布更有利。目前的研究结果强调了脑胰岛素作用对体重和体脂分布发展的重要性，由于内脏脂肪与糖尿病、心血管风险和癌症密切相关，这些发现具有超越代谢疾病的意义，提示改善人脑胰岛素抵抗具有必要性。
　　（二）大脑的进食犒赏系统对食物摄入的调控
　　正常进食和犒赏系统（中脑边缘的多巴胺系统）相互协调、共同管理摄食行为，犒赏系统对美味食物非常敏感，作用机制涉及多巴胺、阿片类物质、γ-氨基丁酸、乙酰胆碱、食欲素等神经递质及神经肽。
　　1.多巴胺：进食可以刺激脑内犒赏区域多巴胺的分泌，长时间地进食可口食物时，会导致多巴胺的耐受和基线多巴胺水平降低，使得对食物刺激的犒赏系统的基础阈值升高，从而需要不断地摄食以达到快感需求；另外，大量进食可口食物还会使得伏隔核多巴胺1受体mRNA表达水平下降，导致大脑犒赏功能出现中断。糖的摄入可以间接调节中脑边缘多巴胺通路。动物模型中高脂肪饮食被证实能够减少多巴胺受体2和受体3在伏隔核中的密度，导致多巴胺再摄取的减少。与药物成瘾模型类似，面对等效奖励时，多巴胺神经活动低下的个体比正常个体获得的快感较少，而通过大量服药这种代偿性的活动来获得更多的快感，这提示过度进食可能是个体调节体内多巴胺活性下降的一种代偿表现。重复的食物摄入量不断激活大脑犒赏系统，导致持续有害的饮食行为，将本为调整能量平衡的进食转变为一种奖赏驱动的行为。
　　2.乙酰胆碱：引起产生饱足感的乙酰胆碱分泌滞后，机体处于进食兴奋的状态。改变缩胆囊素、胰岛素、胃饥饿素、葡萄糖水平，影响γ-氨基丁酸（兴奋进食中枢）最终表达，从而影响ATP-敏感钾离子通道的开放。
　　3.阿片类物质：能使人产生满足感，通过增加美味食物给人带来的快感，使得人们对美味食物更加地喜爱。瘦素可能通过影响脑内多巴胺的传递，减弱食物的犒赏价值，降低人们对美味食物的兴趣，从而影响摄食行为。食欲素可能通过犒赏系统增加进食快感而导致过度进食。
　　4.黑质系统：通过影响犒赏系统、抑制食欲、减少进食量、提高代谢率从而控制体重。人类黑皮质素3和人类黑皮质素4受体基因突变与食欲过度旺盛有关，瘦素也可通过黑质系统介导厌食效应。脑源性生长因子也有厌食效应，导致摄食减少，能量消耗增加，减轻体重及体脂含量，还能增加中脑多巴胺系统的活性。
　　（三）脑-肠-微生物轴可能导致对糖和脂肪上瘾
　　有学者提出，过度进食高糖、高脂类食物导致肠道和微生物群发生变化，影响膳食和菌群的相互作用，扰乱对饱腹和肠道炎症的介导及大脑稳态相关机制，进而影响中枢犒赏系统，促使机体对高热量食物成瘾，加剧肠道生态失调。基于肠道菌群组成、功能的个体干预结合该脑-肠-菌群轴多个节点的治疗在未来或可成为防治食物成瘾的可取方式。新近的研究揭示了肠道内的糖、脂肪能激活将肠道与大脑（孤束尾核）连接的迷走神经，进而驱动人们对高糖、高脂食物的渴望。如果成功干预肠脑连接可能会帮助控制不良进食行为，为治疗肥胖提供新的有效方法。
　　（四）环境原因
　　超加工食品与肥胖和饮食相关疾病的发病率攀升密切相关，这类食物中加入了非自然的高能量成分，会迅速被机体吸收，尤其高糖、高脂肪或两者结合使得食物具有上瘾的潜在特性，这也是营养素过度消费的表现。自助餐饮模式的流行、快餐食品的推广、广告的错误引导、聚餐等社交文化的流行促使人们更多地选择成瘾性的食物，加之社会同伴如果有食物成瘾的行为，都会带来更多的能量摄入、体重增加，导致多种代谢紊乱的发生。
　　（五）遗传因素
　　并非所有接触致瘾性食物的个体都会上瘾，这存在个体差异，如成瘾者可能会表现出大脑前额叶脑活动的异常，成瘾的家族史、对某种食物先天的偏爱均可导致个体对食物成瘾的易感性增加。父母饮食的类型、喂养孩子的方式会影响甚至决定孩子的食物喜好、饮食模式及习惯。母亲孕期体内的能量状态、氧化应激等也会影响后代进食障碍相关的DNA甲基化模式，影响后代脑内多巴胺能系统、阿片类基因表达。父母肥胖，其子代大脑奖赏区对摄食有更高的反应性，成瘾风险更高。
　　（六）心理因素
　　现代生活节奏加快，生活压力也越来越大，压力越大越易成瘾，暴露于压力会改变摄食行为，进食过多可口美味的食物可以降低慢性压力反应系统的活性。在T2DM合并食物成瘾者中发现他们有更高水平的抑郁、焦虑和压力。孩童时期心理发展遇到问题，成年后因心理防御的逃避机制，会利用食物获得短暂的快感，以逃避生活困境。也有研究发现，有身体形象障碍的患者有着更高的食物成瘾的风险。
　　三、食物成瘾症是被低估的肥胖诱因
　　肥胖的发病率在全球范围内飙升，食物成瘾症的患病率也呈现逐渐攀升态势。近40年来，我国糖尿病的患病率持续上升，生活方式改变带来的超重/肥胖患病率升高是其中不可忽视的主要原因。随着体重指数（body mass index，BMI）的增长，T2DM的患病率也随之升高，肥胖与T2DM关系密切。研究者发现，实施减重手术的肥胖患者中约1/3存在食物成瘾，BMI越大越易食物成瘾。食物成瘾是肥胖的危险因素和流行的关键原因之一。T2DM患者中约2/3伴超重/肥胖，而肥胖与食物成瘾有紧密的联系。研究显示，糖尿病患者发生进食障碍的概率是非糖尿病患者的2倍多。Raymond和Lovell发现，334例T2DM中诊断食物成瘾症者高达70%，与对照组相比，肥胖患病率及BMI水平更高。食物成瘾症对未来可能的T2DM治疗方法有重要的影响。我国东北地区糖尿病患者食物成瘾症的相关研究发现，初发T2DM患者食物成瘾症患病率（8.65%）明显高于血糖正常者（1.28%），提示具有食物成瘾倾向的患者应定期筛查糖尿病及代谢性疾病。T2DM患者合并食物成瘾症者血糖控制较差，微血管并发症、抑郁症状发生率高。食物成瘾症是不可忽视的T2DM相关因素。另外，食物成瘾症还会导致高血压、高血脂、心血管疾病等代谢综合征和抑郁症等发生率的增加。
　　四、治疗对策
　　（一）建立健康的饮食习惯和生活方式
　　远离含有致瘾成分（高盐、高糖、高脂、含咖啡因）的食物，提倡低热量、高纤维的食物，理智选择食物的种类、均衡营养、搭配合理、按时规律进餐、学会管理饮食。减慢进餐速度，增加咀嚼次数，餐间停顿，减少每1口食物量，可用非优势手持筷或用叉；餐前饮水或进食少量坚果以降低食欲；合理进餐顺序（餐前喝汤，再进食蔬菜或低糖水果，而后进食荤菜与肉类，最后进食少量碳水化合物）。加强对未成年人饮食的限制、监督、预防肥胖；保持适量运动、睡眠充足、心境良好，不要在焦虑和压力状态下过度进食，有效应对压力也能更好地控制饮食行为。
　　（二）营养指导及心理干预
　　完全禁止致瘾食物的摄入可能会导致更多的饮食失调。与完全逃避或禁欲相比，有效的认知-行为疗法、对过度进食和暴食的行为干预以及适度关注可以获得更好的效果。适当的卡路里限制需要营养专业医师的指导；同时还需要临床心理科专业医师的帮助（如情绪脑训练），通过与神经科学、发育理论的结合，建立一种新工具，使患者从应激状态的正反馈回路中脱离出来，对人脑的反应进行重新连接，让人脑进入有益的负反馈恒稳态回路。
　　（三）政府制定公共卫生政策
　　以吸烟为例，政府通过制定相应的政策来限制其使用，强化环境的保护，实现对尼古丁产品的征税，并通过媒体对吸烟后果进行教育等。针对食物成瘾，政府也可以通过出台相关政策，引导企业生产健康食品，限制企业对高度加工食品的营销宣传，弘扬中华民族健康的传统饮食文化、习惯及结构，为公众营造健康的社会饮食环境；同时，改变与超加工食品有关的环境因素的政策方针对于减少公共健康损害至关重要。另外，还可通过学校干预，加强对未成年人的健康饮食宣教、增加体育活动、结合营养师评估来建立健康的饮食习惯，预防未成年人食物成瘾。
　　（四）运动
　　因成瘾存在转移现象（不同物质、行为诱发的成瘾行为之间可能存在转移），这为运动可能会干预食物成瘾、改善肥胖提供了新的思路。可以选择自己喜爱的运动方式，通过增加运动来改善食物成瘾状态。
　　（五）药物干预
　　当食物成瘾严重，通过自己的毅力控制、生活方式的改善难以起效时，需要请专业医师指导药物治疗。理论上，一些能增加多巴胺活性的药物、纳曲酮（阿片受体拮抗剂）、巴氯芬（γ-氨基丁酸受体激动剂）及其他治疗药物及酒精成瘾的药物都可以起到一定作用。另外，胰高糖素样肽-1（glucagon-like peptide-1，GLP-1）受体激动剂可通过减少食欲、增加饱腹感，改变大脑对食物的反应，减少过量饮食。动物模型中发现，GLP-1受体激动剂通过激活GLP-1后阻碍中脑边缘多巴胺系统中控制奖励行为的神经元之间的沟通交流，导致减少消耗食物，减少对高脂肪食物的偏爱。
　　1.大剂量GLP-1受体激动剂：利拉鲁肽（3.0 mg/d）和司美格鲁肽（2.4 mg/周）的临床减重研究观察到受试者体重下降6.4%~15.8%。利拉鲁肽和司美格鲁肽治疗后，稳态模型评估胰岛素抵抗指数分别降低0.65和1.35。司美格鲁肽可显著改善患者的稳态模型评估胰岛素抵抗指数，较艾塞那肽周制剂治疗多降低0.77。但中国目前尚未批准利拉鲁肽和司美格鲁肽的减重适应证。
　　2.特泽帕肽（Tirzepatide）：基于天然葡萄糖依赖型促胰岛素多肽（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，GIP）序列生成的多功能多肽，它能够同时与GIP和GLP-1受体结合。平均半衰期为5 d，可以每周1次注射。GIP可增强GLP-1在食物摄取和增强能量消耗方面的作用，从而降低患者体重（10%~20.2%），减少腰围（3.8~10.9 cm）。与司美格鲁肽1 mg（1次/周）相比，特泽帕肽能更多降低甘油三酯、极低密度脂蛋白胆固醇水平，升高高密度脂蛋白胆固醇水平。与安慰剂相比，5、10和15 mg特泽帕肽均可显著降低T2DM患者的体重。1项评估对成人T2DM患者胰岛功能和胰岛素敏感性影响的临床试验（多中心、随机、双盲、平行设计的1期）结果显示，特泽帕肽对T2DM患者的食物成瘾、降糖疗效、β细胞功能、胰岛素敏感性和胰高糖素分泌的改善作用优于司美格鲁肽。
　　（六）减重手术
　　减重手术后患者的食物成瘾有所改善，减重手术诱导的体重下降是治疗食物成瘾、与食物成瘾相关的异常饮食行为的一项有效治疗手段。减重手术可改善眶额回与边缘系统间的交互，是体重降低和饮食行为改变的主要原因。减重手术可能影响下丘脑神经递质的mRNA表达水平，作用于下丘脑相关食欲的神经通路从而影响摄食行为。而且，减重手术后会出现明显的GLP-1水平升高，这可能也是改善食物成瘾的一条途径。另外，粪便微生物群移植、益生菌（可能需要根据肠道微生物的构成、功能的差异进行个体化治疗）、改变脑肠反馈等治疗手段也可以进行尝试。
　　（七）中医治疗
　　1.针刺治疗：可能通过调节后扣带脑区的激活，进而改善肥胖患者的饮食行为，对食物成瘾有抑制作用。
　　2.中药治疗：荷丹片由荷叶、山楂、丹参、番泻叶、盐制补骨脂5味药材所组成。一项针对代谢综合征患者的随机、双盲、安慰剂对照研究显示，使用荷丹片（1.46 g，3次/d）24周，患者的食物成瘾有所改善，体重降低5 kg，BMI降低1.98 kg/m2，使甘油三酯/高密度脂蛋白胆固醇比值由3.03降至1.48，脂联素水平明显提高，使稳态模型评估胰岛素抵抗指数从基线3.48降至2.78。
　　五、总结与展望
　　高糖、高脂食物可能是食物成瘾症的诱因之一，食物成瘾症也是肥胖症和T2DM的诱因。建立良好的生活方式有助于预防糖尿病，增加对食物成瘾症的宣传和教育，提高公众认识，关注自身饮食健康，对于防治肥胖症和T2DM具有重要意义。从食物成瘾方面入手研究如何预防及干预肥胖，也为防治糖尿病肥胖开辟了1条新途径。当前食物成瘾症的治疗侧重于减少食物的摄入、增加活动量、心理干预、环境干预、药物、代谢手术及中医中药的治疗。目前国内关于食物成瘾症的研究仍较少，多局限于与临床疾病的关系，缺乏大型流行病学调查的数据。未来仍需全面深入地探索食物成瘾形成的机制，创建更科学的研究模型，还需加强在青少年人群中进行食物成瘾的研究。
　　本文编辑：张晓冬