两会声音孙洁促进普惠险健康可持续发展

　　来源：【中国卫生杂志】
　　全国政协委员，对外经济贸易大学保险学院副院长 孙洁
　　促进普惠险健康可持续发展
　　近几年兴起的普惠型商业健康补充险（简称＂普惠险＂），以普惠性、微利性、高保额等特点，吸引了大量的普通家庭以及中低收入人群投保。目前，普惠险参保人群已达到1.4亿左右，跃升为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。
　　蓬勃发展的背后，普惠险也面临可持续发展的挑战。
　　第一，政府在普惠险发展中的角色有待明确。普惠险具有低保费、高保障的特点，需要有足够的人群投保，才能实现共济的大数法则。从已上市的普惠险项目看，政府引导与投保率呈正相关关系。纯市场化运行的项目，投保率一般在5%以下，难以维持可持续发展。然而，目前政策尚未明确政府在普惠险发展中的作用定位，导致各地政府部门实际参与程度存在很大差异。
　　第二，普惠险对基本医疗保险的补充保障作用有限。基本医保的保障缺口，主要集中在基本医保目录外的昂贵的自费项目（如癌症靶向药、罕见病用药等），但普惠险的保障作用有限。目前，普惠险平均赔付率约50%。部分地区赔付率较高，如浙江温州、绍兴、湖州、嘉兴、衢州以及上海、广州、珠海等地；而部分地区实际赔付率却低于20%。
　　第三，普惠险特药目录设计有待优化。特药责任是普惠险的保障内容之一，也是普惠险的重要卖点之一。特药，专指普惠险保障范围内治疗重特大疾病所需的高值特定药品。但是，目前特药责任赔付额只占整体赔付额的3%~9%。原因有二，一是特药责任保障的疾病数量、药品种类有限；二是缺乏统一的特药目录遴选标准，究竟该以临床价值为考量重点还是以基金可持续性为考量重点，仍是实践中遇到的难题。
　　为进一步完善普惠险政策，提出如下建议：
　　强化政府引导作用。普惠险的发展离不开相关部委的协同合作。建议在中央层面的政策文件中，明确对普惠险探索与发展的支持，明确各部门的责任分工。医保部门应支持参与普惠险的发展，加强对普惠险产品的引导和规范，在保障数据安全的基础上共享部分医保数据，确保普惠险与基本医保的衔接。卫生健康部门应对普惠险产品设计、特药目录遴选、临床使用等提供专业支持，并规定在符合临床合理用药需求的原则下不限制特药的使用。银保监和财税部门应加强行业监管，督促保险公司对关键运营数据进行定期披露，加强理赔数据监管。
　　紧密衔接基本医保。普惠险产品不能脱离基本医保主体，必须根据基本医保统筹区的实际情况进行精准设计。产品设计中，应实事求是确定保险责任和保障程度，做到＂补充适度＂。此外，二者的紧密衔接还体现在筹资、经办、理赔、资金使用监管等的＂一站式＂服务方面。
　　优化特药责任及准入标准。建议出台指导性文件，对普惠险特药目录的遴选原则、标准、流程等进行规范。特药目录的遴选，应在强调以临床价值为导向的基础上，融入临床需求、药学创新以及药物经济学等不同维度，同时充分考虑当地的疾病发病率、重点疾病管理需求等实际情况。制定特药目录的过程中，应充分考虑临床专家、药学专家和药物经济学家等的多方评估意见。此外，可将特药责任纳入普惠险的＂核心责任＂，为大病和重症患者的高额医药费用提供精准保障。
　　编辑：宁艳阳
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