中再寿险总经理 田美攀 当下大家都在讨论如何发展，但鲜有人讨论健康险的经营规律问题，也鲜有人探讨健康险的发展战略问题，大家更多探讨的是健康险碎片化的经营问题。如果我们不能认识健康险的经营规律，很难改变健康险经营现状。 健康险与寿险经营有着不同的经营模式 人身险保的是生老病死残，健康险保的是病。生老死残相关保险是一类经营模式，病相关保险是另外一种经营模式。为什么？主要有以下几个方面： 先是保障内容的区别。寿险保障的更多是生死。死亡是一种状态的改变，是不可逆的，当发生身故、罹患重疾甚至失能后，保障便终止。医疗险保障的是医疗费用，需要疾病触发理赔、门诊、住院等医疗过程，此间，被保险人的健康状态也可以多次改变，比如健康到疾病、疾病到健康间的循环。一定程度上个人可以主导生病与健康状态的改变，比如感冒时可以去医院，也可以不去医院，这是个人主观能决定的。 医疗险受外界条件影响大，比如通过健康管理干预可以实现，大病变小病、小病变没病，健康人不得病或少得病等，这些都会影响医疗险的赔付。另外医疗费用支出方面也受医院、、医保等方面的影响，这些会影响医疗险的赔付。 对于寿险，被保险人的状态通常改变一次，并且这种状态受外界影响很小，保障方式通常是一次性的定额给付，客户自由选择支配理赔款；对于医疗险，则是多次费用的报销。从风险角度，前一种主要涉及发生率风险，后一种则涉及发生率跟医疗费用风险。 再看经营的特点。健康险经营与寿险经营是完全不同的经营模式。寿险类的业务是一种低频交付的业务，做此类业务选择好健康体即可。平时与客户仅在缴纳保费时有一次接触，其他时间难有太多联系。 对于健康险类业务，险企不仅要在承保环节谨慎选择客户，规避逆选择、道德风险等，也要在有健康管理或健康管理式医疗的背景下，拥有承保带病体或老年人群体的能力。此外，健康险运营也是高频交付业务，且生病与健康状态的改变还受制于健康管理，医疗费用受制于医院、医生、医药、医保等。 寿险与更偏重储蓄收入、损失补偿，经营重点是销售和投资。如果销售好、投资收益好，这家保险公司的经营就不会差。健康险经营除销售外，还要做好健康管理和相应的运营、经营管理。 事实上，寿险很难替代健康险。比如，寿险保额只有二三十万元，但医疗费用支出不乏上百万者。加之，寿险跟健康险有各自不同的经营规律，健康险经营不能照搬寿险经营逻辑。另外，健康险经营跟寿险相比，有着更大的难度与复杂程度，所以要专业化经营。 健康险经营寿险化现状亟待改变 通过市场上健康险的经营现状，可以看到一个普遍的现象：当前健康险经营的主体是寿险公司，他们往往以寿险经营的规律去经营健康险。 我们看到健康险产品的寿险化。一些所谓健康险产品实际控制的是发生率，因为医疗费用支出没有办法控制，就控制发生率，发生率低就赚钱，发生率高就亏钱。这些产品怎么控制发生率？在客户方面选择年轻人，四五十岁的人需要通过体检才可以投保，这就是健康险产品的寿险化模式。这种情况下，险企所做的更多的是赔付而不是支付，不是为医疗、医药的支付，而是直接将钱赔出去。 同时，寿险公司对医疗险的定位往往是辅助产品，不是盈利和主要经营的产品，而是用于带动重疾险销售、带动年金销售的产品。 此外，我们还看到健康险产品的供给也是不均衡的。比如当前的健康险占比问题，重疾险比例偏高，医疗险占比偏低。 还有，便是健康险的人群覆盖错配。60岁以上的人医疗费用支出占总支出的60%左右。因此，真正需要保险的人是60岁以上的人，医疗险对他们的医疗支出帮助最大。可实际上，又很少有产品可以给他们提供保障。 另外，用寿险思路经营医疗险、健康险，也会出现一些问题，如短期思维突出、缺乏精细化管理、创不够等；再如产品设计的问题，包括对带津贴住院产品、对重大疾病的定义描述存在问题等。 中国健康险的发展方向是什么 那么，中国商业健康险的未来应该是什么样的？我们的看法是： 第一，相对国际市场，中国最大的特点是人口众多。医疗市场便足够广阔，国外相对小众的健康险市场，在中国就是一个大市场。这是商业保险在中国发展的基本情况。 第二，商保应积极拥抱医疗资源供应方，在先进医疗资源及社会保障缺失的领域深耕，比如眼科、牙科等不覆盖的领域深耕；再如，要主动参与社商融合类项目，如惠民保；再如，要做强支付，要积极对接老年人、带病体等。 第三，在没有健康险经营能力的环境下，商保需要通过创新支付模式，充分应用有运营能力的机构开展健康险。 健康险的未来该怎么发展 第一，保险公司需要树立战略思维，明确未来的希望是发展真正的健康险。 第二，尊重各自的经营规律，以专业机构去经营，不能以寿险经营思维经营健康险。 第三，健康险经营不是一蹴而就的，险企应该沉下心来，努力建设基础设施、建设核心竞争力。 当前行业的健康险正从一年期医疗险发展到长期医疗险，从健康体保险发展到带病体保险，健康险经营管理也要从被动管理走向主动管理。健康险经营走到最后，一定是产业融合，这也是最难的。当前，保险公司的产业融合还处于产品加服务的阶段，如二次诊断、绿色通道等。但绿色通道等服务举措很难解决看病难问题，真正打通产业链的工作还没有做。 回到现实，目前最大的痛点是寿险公司或者保险公司的客户中病人太少。保险公司承保的都是健康体，这就意味没有病人。这也是健康险经营的最大问题。如果保险公司的病人足够多，不但可以为医疗机构送去更多的病人，还可以打开与医疗、医药共同融合的空间。 在产业融合的过程中，险企在没有健康险经营能力的条件下，以通过创新支付等手段，充分利用有经营能力机构的能力实现健康险经营是比较容易实现的。 展望未来，凯撒、联合健康、OSCAR、CVS等模式的落地开花，对当前的行业还比较遥远；但还是希望寿险公司、保险公司能够真正地将健康险发展壮大，通过医疗险将医药，医疗行业串联起来。 要与医保站在一起 大家常说健康险需要和医疗医药行业融合，实际最需要融合的是医保。为什么？因为如果商业健康险和医保站一起，保险公司后面的靠山就是医保，这足以对依赖其的医疗医药行业产生足够影响力。健康险的经营过程中，保险公司往往苦苦追寻的是打通医疗、医药，但实际上，最终解决的路径就在医保上。 【来源：中国银行保险报网】 声明：此文版权归原作者所有，若有来源错误或者侵犯您的合法权益，您可通过邮箱与我们取得联系，我们将及时进行处理。邮箱地址：jpbl@wccm.sinanet.com