职工医保将迎来四大变化更多门诊费用纳入医保报销惠及3亿多人及其家庭

　　每日商报综合报道 4月7日召开的国务院常务会议确定，建立健全职工基本医保门诊共济保障机制的措施，拓宽个人账户资金使用范围，减轻群众医疗负担。具体来看，职工医保主要有4个方面的变化。
　　此前，在2020年8月26日，国家医疗保障局出台了《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》。征求意见稿指出，在职职工个人账户中，由单位缴纳的基本医疗保险费全部被划入统筹基金。
　　医保现状
　　2020年底
　　有34423万人参加职工医保
　　＂规模最大＂
　　此次会议指出，我国新一轮医改建立了世界上规模最大、惠及十多亿人的基本医保网，对减轻群众就医负担、缓解看病贵发挥了重要作用。近年来，又将涉及众多患者的高血压、糖尿病等门诊慢特病纳入医保报销。下一步要深化医改，增强职工基本医保互助共济保障功能，将更多门诊费用纳入医保报销，进一步减轻患者负担。
　　国家医保局的数据显示，截至2020年底，参加职工基本医疗保险人数34423万人，比上年同期增加1498万人，增幅4.6%；在参加职工基本医疗保险人数中，在职职工25398万人，退休职工9025万人。
　　统账结合
　　中国当前的职工医保制度已有20多年历史，采用社会统筹与个人账户相结合的方式，即＂统账结合＂。其中，个人账户主要用于参保人门诊费用支付；统筹基金则主要负责住院治疗的分担支付，即住院后可以用这部分资金报销。
　　比例＂三七开＂
　　根据现行规定，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。具体比例一般为三七开：即30%划入个人账户，70%划入统筹账户。
　　变化解读
　　变化1：＂保住院＂到＂保门诊＂
　　此次会议再次明确，逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林表示，这一改革符合患者就诊需求，也可缓解个人账户沉积过多问题。此前已有地方将高血压、糖尿病等纳入门诊报销。
　　为何报销比例和报销病种范围要逐步提高、扩大？金春林表示，现行职工医保筹资标准不足以覆盖门诊全部的医疗费用，为保障制度可持续性，报销水平应与筹资水平相对应，相关数据有待进一步测算。
　　此前，基本医保制度是以保住院为重心，2019年职工医保的住院政策范围内医疗费用报销比例达到80%以上，但门诊保障较薄弱，大部分门诊费用主要通过个人账户支付。个人账户钱比较少，有些常见病费用很高，单靠个人账户无法支付。将更多门诊费用纳入医保报销，有助于减轻参保人员的就医负担。
　　变化2：单位缴费不再计入个人账户
　　改革前后有啥变化？
　　原来的个人账户计入办法是职工自己缴纳的2%和单位缴纳纳入医保统筹基金的30%左右，计入个人账户。改革后，单位部分不再进入个人账户，完全放在统筹基金里，个人缴纳部分仍在个人账户，一点不少。对于退休人员，个人账户继续保留，由统筹基金按定额划入，划入额度逐步调整到统筹地区实施此项改革当年基本养老金平均水平的2%左右。
　　账户钱变少了？用到哪去了？
　　如此一来，进入个人账户的钱变少了，那这部分钱用到哪里了呢？国家医保局2020年8月发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》曾指出，调整统账结构后减少划入个人账户的基金主要用于支撑健全门诊共济保障，提高门诊待遇。
　　取消的部分意味着什么？
　　中国社科院世界社保研究中心执行研究员张盈华此前对记者表示，取消单位缴费划转个人账户部分，意味着医保基金社会统筹部分加大，增强了健康人向患病者的共济，对于健康者来说，日后自己生病也可获得来自社会成员之间更多的共济。
　　变化3：家庭互济，一人参保保全家
　　国家医保局近期公布的《2020年医疗保障事业发展统计快报》显示，职工基本医疗保险基金（含生育保险）年末累计结存25323.51亿元，其中统筹基金累计结存15396.56亿元，个人账户累计结存9926.95亿元。
　　针对医保个人账户存量资金沉淀的现状，国务院常务会议提出，拓宽个人账户使用范围，允许家庭成员共济，可用于支付在定点医疗机构就医，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械和医用耗材发生的由个人负担费用，探索用于家属参加城乡居民基本医保等个人缴费。此项改革虽然个人账户的钱变少了，但是个人账户使用范围扩大了。
　　之前，个人账户只能支付职工本人的医疗费用，大部分健康人群个人账户大量结余，而少部分年老、体弱人群个人账户入不敷出、个人负担沉重。改革后，将扩大到可以支付职工配偶、父母、子女的个人负担费用。
　　清华大学医院管理研究院教授杨燕绥认为，医疗保险本质是社会互济，但个人账户共济能力差，年轻人、健康人用不了，老年人不够用。个人账户使用范围扩大，有助于加强家庭互济，一人参保保全家。
　　变化4：加强医保基金监督管理
　　会议确定，加强医保基金监督管理，完善稽核、内控等制度，严肃查处虚假住院、欺诈骗保等违法违规行为，完善与门诊共济保障相适应的付费机制。
　　＂加强医保基金监督＂的提出背景是什么？
　　医保基金是老百姓的看病钱、救命钱，有人却把医保基金看成＂唐僧肉＂，想方设法从中＂滴漏渗透＂，骗取医保基金。数据显示，2020年，60余万家定点医药机构被检查，40余万家违法违规违约定点医药机构被处理，223.1亿元医保基金被追回。一半以上的定点医药机构曾在不同程度上存在基金使用问题。随着加强医保基金监督管理，骗保等违法违规行为将受到更大力度的＂强监管＂。
　　会议提及的内容什么时候出台相关政策？
　　记者注意到，2021年政府工作报告提出，建立健全门诊共济保障机制，逐步将门诊费用纳入统筹基金报销。根据国务院印发的《关于落实〈政府工作报告〉重点工作分工的意见》，此项工作由国家医保局牵头，财政部等按职责分工负责，5月底前出台相关政策，年内持续推进。
　　改革原因
　　现行制度削弱了医保统筹互济的功能
　　个人账户在职工医保制度改革过程中曾发挥了重要作用。在制度设计伊始，它有助于劳保医疗和公费医疗制度向社会医保制度平稳过渡。同时，强制个人储蓄一定程度上也有利于实现风险跨期分摊。
　　但随着时间推移，个人账户逐渐显现出对参保人门诊保障不充分、共济保障功能不彰显等弊端。在新一轮医保改革中，它被视作一道必须攻克的难关。
　　中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，基金积累制本身不能实现转移支付和收入再分配，且受到社会筹能力的约束，将缴费（全部个人缴费+单位缴费的30%左右）用于个人账户积累，必然降低统筹基金的筹资水平，削弱了医保统筹互济的功能。
　　与此同时，统筹基金筹资有限，往往优先用于住院费用报销，绝大多数地区没有较好的门诊统筹，这使得门诊费用较高的老年人负担较重。
　　武汉科技大学金融证券研究所所长董登新亦指出，现行职工基本医保制度实际执行中存在地区差异，凡是地方财政充裕的地区，个人门诊费用也可像住院费用一样由统筹基金支付一部分；但在地方财政困难的地区，个人门诊费用完全由个人账户支付或自费，没有统筹基金的分担支付，使一些困难职工看门诊也会缺乏足够的支付能力，这也形成了地区之间的制度差异与不公。
　　完善门诊共济保障制度提高参保人整体获得感
　　事实上，国家医保局去年8月发布征求意见稿前，各地为盘活个人账户资金，已经采取各种方式来拓展其支付范围。例如，有些地方允许个人账户在定点医疗机构购买国家医保药品目录外的药品、保健品，进而拓展到康复、理疗、体检等项目，甚至覆盖了家用医疗器械费用。上海等地鼓励用个人账户自行购买商业健康保险产品。北京、天津甚至允许个人医保支付直接提现。
　　2020年2月，在疫情最严重期间，国务院发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》，明确了个人账户改革的总体思路：逐步将门诊医疗费用纳入基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。
　　此次国务院常务会议提出：逐步将部分对健康损害大、费用负担重的门诊慢特病和多发病、常见病普通门诊费用纳入统筹基金支付。政策范围内支付比例从50%起步，适当向退休人员倾斜，逐步提高保障水平。
　　简言之，改革后虽然个人账户的钱少了，但这部分原本就主要用于支付门诊费用，现在门诊则可以由统筹资金报销。
　　职工基本医保制度的弊端之一是门诊保障相对薄弱，多年来一直被诟病。实际上，门诊疾病不一定费用低，如肿瘤的放化疗、器官移植门诊抗排异治疗、白血病等，所花费用往往比住院更高。
　　门诊纳入医保统筹，将有利于改善以往小病大治、过度住院的现象。中国社科院经济研究所副所长、公共政策研究中心主任朱恒鹏撰文指出，在不增加缴费的情况下，利用个人账户资金建立完善门诊共济保障制度，会提高参保人整体获得感。门诊（包括慢病、大病）费用较高的参保人可以通过基金互济获得更多的统筹支付，生病较少、费用较低的参保人虽然损失了个账资金，但获得了门诊保障和更好的住院保障，等于用那些花不了也取不出来的＂闲钱＂买了一份实实在在的保险，也是净受益者。